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结直肠癌肝转移最新进展
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北京大学肿瘤医院肝胆外一科出诊信息
III期肠癌辅助化疗“失败”的早期肝转移： 切除后辅助治疗是否有意义？
本期主讲人 徐达主治医师
引言
对于高危II期以及III期结直肠癌患者，术后辅助化疗能够降低术后复发以及远处转移。但是，仍然有许多患者会在原发灶术后辅助化疗期间或者辅助化疗后不久即发生肝转移。这些患者属于很特殊的一部分人群。一方面，辅助化疗出现肝转移意味着一线全身治疗失败，二线方案有效率不高；另一方面，对于这些患者如果直接进行手术，术后是否需要继续进行辅助化疗也没有证据。基于此，MSKCC的学者进行了一项研究，发表于2020.11 HPB。旨在探讨，对于高危肠癌患者术后早期出现肝转移，术后进行系统化疗或者化疗联合肝动脉灌注化疗（HAI）对于长期生存的获益
研究方法
本研究对于早期肝转移复发的定义是原发灶辅助化疗结束后的12个月内发生肝转移。入组患者均为III期肠癌患者，术后接受了至少2周期以上标准的辅助化疗。对于术后计划进行HAI治疗的患者，术中会在腹壁下放置输液港，导管放置在胃十二指肠动脉内，以备术后HAI。
研究结果
从1992年至2014年共有239例III期肠癌患者在辅助化疗后发生早期肝转移并进行了手术切除。其中，79（33.1%）例患者在肝转移术后进行了HAI联合系统化疗，77（32.2%）例患者单纯接受了全身化疗，83（34.7%）例患者没有接受任何辅助化疗。一般临床资料如下表。
从复发情况来看，239例患者中，190例患者发生了复发，5年RFS 26%。术后进行HAI联合化疗患者的中位无复发生存时间优于单纯手术或者术后单纯化疗（HAIC + Sys 22.5 months vs. Surgery alone: 17.3 months vs. Sys: 14.4 months, p = 0.046）。多因素分析发现，术后接受HAI联合系统化疗的患者比单纯手术的患者复发率显著降低 (HRadj: 0.64, 95%CI: 0.44–0.94, p = 0.022)，但是术后单纯化疗对于患者RFS延长优势并不明显（HRadj: 1.06, 95%CI: 0.74 – 1.53, p = 0.751 ）。
从整组人群的长期生存情况来看，共166例患者在随访期间发生了死亡，5年生存率47%。术后HAI联合系统治疗患者的中位生存时间显著长于单纯手术组（HAIC + Sys: 74.3 months vs. Surgery alone: 50.0 months vs. Sys: 46.6 months, p = 0.008）。多因素分析亦显示，术后辅助HAI联合系统治疗是使患者生存延长独立预后因素。
讨论
既往研究发现，对于转移性结直肠癌一线化疗失败患者，二线化疗方案选择有限而且有效率不高。但是前期研究发现HAI对于既往多线化疗失败的肝转移患者有效率较高。本研究纳入239例一线系统治疗失败发生肝转移的患者，结果显示，直接手术或者术后联合全身化疗患者，长期生存没有显著差异，但是联合肝动脉灌注化疗的患者无复发生存以及总生存时间均有显著延长。实际上，Kemeny等学者早在2000年左右就在NEJM发表III期研究，证实了HAI在降低肝转移术后复发中的作用。但是辅助化疗对于肝转移长期生存的作用一直存在争议，40983研究的结果显示围手术期化疗能够延长PFS，但是OS没有差异。本研究也发现，术后辅助化疗对于患者的PFS以及OS均没有显著延长。但需要注意的是，联合HAI仅适用于局限于肝脏转移的患者。因此，本研究认为，对于III期肠癌辅助化疗后早期发生肝转移的患者，术后辅助化疗对于患者长期生存没有显著延长，辅助化疗联合HAI可能在一定程度上降低患者复发率，延长生存时间，但仍需要大样本数据进一步证实。此外，由于本研究中91.2%的患者为CRS低危复发患者，且研究跨度从90年代至今，而近年来系统治疗以及靶向治疗的有效率已经有了很大的发展和提高。全身系统辅助治疗能否进一步提高患者生存、降低复发，可能需要进一步验证。
END
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