血脂主要来源于内源性和外源性两种途径,内源性主要是指由体内肝脏合成及脂肪组织的分解而来,外源性途径则是指从食物或输液中摄取｡
受饮食､运动及生活习惯的影响,血脂在一定范围内发生波动是正常的,而当血脂超出正常范围时,就会导致各种疾病的发生｡血脂异常通常是指血清中甘油三酯(TG)和/或总胆固醇(TC)水平升高,但也包含高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)的降低和/或低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)的升高｡
由于脂质几乎不溶于水,需要与蛋白质结合以脂蛋白形式参与血液的循环,以高脂蛋白血症表现出来,因此统称为高脂蛋白血症(hyperlipoproteinemia),简称为高脂血症(hyperlipidemia)｡
然而随着生活水平的不断提高以及越来越多的人开始重视孕妇的营养需要,脂肪在膳食结构中的占比越来越多,脂肪摄入的增多可引起妊娠期血脂水平进一步升高。
导致妊娠期妇女血脂发生异常变化进而增加妊娠期并发症发生的风险,最近一项关于中国东南部的队列研究发现,孕期过多的胆固醇摄入能够增加妊娠期糖尿病的发生的风险｡
一、调节影响妊娠期血脂水平的因素
近年来的研究发现瘦素可能参与调节孕妇的血脂变化｡研究发现瘦素转录(G2548A､rs7799039)相关的单核苷酸多态性(SNP)和功能(Q223R;rs1137101和r1019R;rs1137100)可能是参与妊娠期间血脂变化调节的遗传成分｡
瘦素是由白色脂肪分泌,但在妊娠期间,胎盘也能够分泌一部分｡瘦素是由leptin基因(obgene)编码的含有167种氨基酸的产物,与其受体结合参与调节机体体重､能量摄入及脂肪代谢｡在怀孕期间,孕妇体内的瘦素水平升高,考虑可能与孕妇体内脂肪动员有一定的关系｡
DNA甲基化是最常见的表观遗传修饰的形式,近年来通过候选基因和表观基因组关联研究(EWAS)方法已经证实DNA甲基化与血脂变化之间有一定的相关性｡
最近也有研究认为妊娠期血脂的变化也可能与相关的胞嘧啶-(磷酸)-鸟嘌呤(CpG)位点的胎盘DNA甲基化相关｡有研究报道,妊娠早期母体低HDL-C水平与脂蛋白脂肪酶(LPL)基因位点较高的胎盘DNA甲基化水平相关,而妊娠晚期母体低HDL-C水平与ABCA1基因位点较高的胎盘DNA甲基化水平有关｡
二、妊娠期高血压疾病与血脂异常
妊娠期高血压疾病增加了早产､胎儿生长受限､低出生体重儿的发生率,尤其是子痫前期(PE)大大增加了胎盘早剥发生的风险,是全球孕产妇和围产期死亡的主要原因｡
妊娠期高血压也增加了后代未来患高血压及发生血脂异常的风险｡子宫螺旋动脉滋养细胞重铸不足能够引起胎盘缺血缺氧,而胎盘缺血缺氧时能够释放多种胎盘因子促进炎症反应的发生,促使胎盘血管内皮受损导致子痫前期的发生｡
妊娠期高血压患者血脂水平与正常妊娠孕妇相比,血脂水平发生明显的变化,即TG､TC､LDL-C水平升高,HDL-C水平明显降低,而且血脂异常的变化与疾病的严重程度相关｡
导致妊娠期高血压患者血脂发生变化的原因一方面可能是由于体内低雌激素血症与胰岛素抵抗共同作用的结果,另一方面,妊娠期高血压信号通路的异常变化也可能导致脂代谢异常变化的原因｡
三、妊娠期糖尿病与血脂异常
妊娠期糖尿病是在14-28周行OGTT试验时首次发现血糖的异常升高,是严重的妊娠期并发症｡妊娠期过高的血糖可影响胎儿的生长发育,尤其是胎儿肺部发育,容易导致胎儿及新生儿呼吸窘迫的发生｡
母体过高血糖也增加了巨大儿的发生风险,导致孕妇在分娩过程中难产率及剖宫产率的增加｡妊娠期糖尿病也增加了产后女性及后代未来患II型糖尿病及心血管疾病的风险,脂代谢紊乱是糖尿病患者最常见的代谢紊乱。
大量研究也证实妊娠期糖尿病孕妇存在血脂的异常升高,导致血脂异常升高的原因可能体内高胰岛素血症及胰岛素抵抗有关｡最新的研究发现,脂肪因子可能参与妊娠期糖尿病的发病机制,同时也参与调控糖脂的代谢过程｡脂肪因子是脂肪组织在分解过程中大量释放的一种物质｡
四、产后抑郁与血脂异常
产后抑郁症(PPD)是分娩的精神并发症,影响10-20%的新妈妈,对母亲和婴儿都有负面影响｡在成人非孕妇女中发现,肥胖与体重增加较多是导致抑郁症高发的危险因素｡
最新的研究发现妊娠期血脂的异常变化与产后抑郁症之间也存在相关性,认为妊娠期母体低TC､HDL-C水平增加了产后抑郁发生的风险,而在一项关于中国妇女孕期营养评估与产后抑郁症风险的病例对照研究中发现。
患有抑郁症的产妇其在产前的血清总胆固醇较未患抑郁症产妇更高,通过进一步的分析发现,妊娠期高总胆固醇血脂增加了产后抑郁发生的风险｡
因此，妊娠期血脂与抑郁症之间的关系现仍存有争议，尚未有明确的结论认为妊娠期血脂异常能够增加产后抑郁症的发生，未来仍需大规模的前瞻性研究。
五、早产与血脂异常
早产是导致全球新生儿死亡的首要原因之一｡尽管随着现代医疗技术不断的提高,使越来越多的早产儿能够存活下来,但是与之相关的早产儿并发症却日益增加,给家庭和社会带来巨大的压力｡
研究认为血管功能失调及感染是可能导致早产的相关因素,但自发性早产的原因现仍不明确｡有研究发现,孕期母体脂质代谢异常可能与早产,尤其是自发性早产之间有一定的相关性｡
而脂代谢异常引起早产的机制现仍不明确,可能是由于TG及TC是导致动脉粥样的重要危险因素,过高的血脂水平使得血脂在胎盘内皮细胞中大量沉积,引起胎盘血管动脉粥样硬化的形成,同时脂质发生过氧化引起氧化应激反应损伤血管内皮细胞,从而导致胎盘灌注不足导致早产｡
六、血脂异常与小于胎龄儿
小于胎龄儿(SGA)是指出生体重低于同胎龄的10%以下｡SGA的围产期婴儿的死亡率是正常出生体重的婴儿的6-9倍,是导致新生儿死亡的严重并发症｡
SGA婴儿因为各系统稳态发育迟缓,体内脂肪含量少,因此出生后更容易发生低出生体重､酸碱等代谢紊乱､低体温损伤,新生儿呼吸窘迫综合征,新生儿坏死性小肠结肠炎等严重的新生儿严重并发症｡
目前认为子痫前期､孕前BMI较低及吸烟等都可能引起SGA的发生｡而血脂异常会增加子痫前期的发生,当营养摄入不足时血脂水平可能会发生相应改变导致低BMI的发生,因此可推测血脂异常与SGA也可能存在一定的相关性｡
在妊娠中晚期母体血LDL-C水平与SGA无明显相关性｡最近一项日本的前瞻性队列研究认为在妊娠中期TC水平与SGA之间存在有一定相关性｡
由此可知,目前妊娠期血脂水平与SGA之间的关系虽然有较多研究,但仍存在较大的争议,这可能与在诊断SGA时所评判的标准不一致有关｡
而且大多数研究均集中在妊娠的中晚期,仅有少部分研究妊娠早期血脂水平与SGA之间的关系,但都未发现有明显的关联性｡因此未来仍需多中心,并且在统一的评判标准下,控制混杂因素进行研究并证实｡
七、妊娠期血脂异常的治疗与管理
健康的饮食和生活方式仍然是预防和控制血脂异常的核心部分｡最近研究发现,妊娠期血脂异常可通过一些药物进行治疗｡比如考来维仑､考来替泊和考来烯胺是通常用于治疗高胆固醇血症的胆汁酸螯合剂,通过限制肠道对胆固醇的吸收来发挥作用,可以降低10%至60%的LDL-C水平｡
ω-3脂肪酸也常用于孕妇血脂异常的治疗,有学者通过与n-6多不饱和脂肪酸比较发现,ω-3脂肪酸可以更好的改善母体脂质状况｡同时有学者建议即使未发生血脂异常的孕妇,也需通过饮食摄入或补充ω-3脂肪酸帮助胎儿大脑和眼睛的发育｡
他汀类药物是治疗非妊娠女性血脂异常最常见的药物,然而在先前的研究中发现,他汀类药物胎儿具有致畸性,因此禁止在妊娠期及哺乳期使用｡
然而最近的一项研究发现,妊娠期使用他汀类药物与先天性缺陷之间没有相关性,同时也有研究发现,妊娠期间使用他汀类药物与早产的发生相关,也认为妊娠期间使用他汀类药物与新生儿的先天性缺陷之间无相关性｡有学者还发现,他汀类药物的使用也降低了子痫前期的发生｡
因此使用他汀类药物在治疗妊娠期及哺乳期妇女的安全性上仍存在争议｡适用于妊娠期的血脂正常范围能够起到有效的早期识别孕妇的血脂异常,并对血脂异常的孕妇起到良好的管理作用。
能够早期预防不良妊娠结局的发生然而目前国内外尚未有明确的妊娠期血脂参考范围,如果参考普通成人血脂参考范围可能会导致误诊,对假阳性孕妇采取干预措施可能会导致妊娠期并发症的发生或影响胎儿的生长发育｡而且血脂受生活习惯､饮食､地域等的影响,各地区的血脂可能存在差异｡
八、结论
综上所述,妊娠期母体血脂水平在一定范围内升高是一种正常的生理变化,然而当超出一定范围时则会导致严重的妊娠期并发症,也能够增加不良围产结局发生的风险｡各地区建立相应的妊娠期血脂参考范围,因此及早检测血脂的变化情况对减少母儿合并症发生有着重要作用｡