急性胰腺炎发病率逐年上升，发病后近1/3患者发生胰腺外分泌功能不全（以下称“PEI”），导致患者出现消化吸收障碍、营养不良等症状。本文回顾国内外文献，对护士关注急性胰腺炎患者PEI的重要性、PEI的识别与监测、PEI的护理措施等方面进行综述，为护士的临床实践提供科学依据。
急性胰腺炎后PEI的识别
1.识别高危患者
Hollemans等认为PEI程度取决于胰腺炎的严重程度与恢复后残胰体积和功能。重症急性胰腺炎常并发感染性胰腺坏死，需要行坏死组织切除术。Sabater等的研究显示，急性胰腺炎坏死组织切除术后的PEI发病率约为25%。重症急性胰腺炎术后早期PEI发生率>70%，随着术后时间的推移，急性胰腺炎患者胰腺功能将趋于改善，PEI发生率也随之降低。此外，研究显示，酒精性急性胰腺炎患者PEI发生率高于其他原因引起的胰腺炎。因此，护士要关注急性胰腺炎患者的病因、严重程度及是否行手术治疗，将酒精性胰腺炎、重症急性胰腺炎行胰腺坏死组织切除术的患者作为重点关注人群，注重该群体的症状、体重、营养状况的观察和随访，必要时建议患者行白蛋白、视黄醇结合蛋白、25-羟胆钙化醇、维生素D及矿物质/微量元素(包括血清铁、锌和镁)的测量及PEI筛查。
2.识别特征症状
由于胰腺分泌的各种消化酶减少，对碳水化合物和脂肪消化吸收功能减退，PEI患者主要出现消化系统症状，其中腹胀、腹疼和脂肪泻需要重点关注。
腹胀与PEI直接相关，国外一项研究显示，PEI患者表现为腹部胀气、餐后饱胀、早饱、嗳气、呕吐、厌食等。而国内的一项研究则显示，腹痛为PEI患者主要临床表现，约80%患者被腹痛折磨，50%的患者出现腹泻。脂肪泻是判定PEI主要的表现，应告知患者观察排便的性状，若出现松散、泡沫状、有恶臭的粪便，建议做粪便镜检，如能找到脂肪滴，则建议做72h粪便脂肪收集试验，护士指导患者连续3d每日进餐含100g脂肪的食物，然后收集3d全部的粪便，如大便脂肪含量超过7g/d即可诊断脂肪泻。但是，急性胰腺炎患者脂肪泻的发生率仅为6.2%。
急性胰腺炎后PEI症状繁多但无特异性，容易被忽视或误诊。提示护士对急性胰腺炎患者的宣教要加强症状识别的内容，告知其出现腹胀、腹疼症状，尤其是脂肪泻时，应及时记录发生的时间、频次、程度等信息，以提升患者加强自我监测的意识；患者出院后出现上述症状应及时就诊，查找原因并干预，避免症状进一步恶化。
急性胰腺炎后PEI的护理措施
PEI治疗以早期、及时、长期治疗为原则，治疗方法主要包括保护胰腺功能、胰酶替代治疗、生活饮食调节等，护理措施也应紧密围绕这几个方面，重点做好早期肠内营养支持及术后引流管护理以减少胰腺实质功能受损，加强用药的护理及健康教育，关注患者生活方式的宣教与管理。
1.减少胰腺实质功能受损
（1）实施早期肠内营养需关注营养不耐受问题
研究显示，早期启动肠内营养可改善急性胰腺炎患者远期预后，降低PEI发生率，改善远期生活质量。但由于重症患者存在胃肠道功能障碍，肠内营养实施过程中极易发生不耐受，导致肠内营养暂停或终止。因此，在做好肠内营养护理的同时，要高度关注可能的影响因素，如急性生理与慢性健康状况评分、腹内压和中心静脉压，营养液是否添加膳食纤维等，加强监测，适时协助医生调整肠内营养方案，以降低肠内营养喂养不耐受的发生风险。同时，加强护士肠内营养相关知识的教育和培训，制订规范的护理操作流程，减少患者肠内营养喂养不耐受的发生，以提高患者营养支持的效果，减轻患者的不良临床预后，并有效提升患者的生命质量。
（2）胰腺坏死组织清除术后需加强引流护理
无论是开腹还是微创手术，大约30%行胰腺坏死组织清除术后的患者放置引流管，以清除感染灶，减轻胰腺局部炎症，保留胰腺实质和功能，因此做好引流管护理至关重要。有研究针对感染性胰腺坏死清创引流术后脓腔不灌洗并大口径宽通道引流患者的护理，提出患者卧床期间应使用低负压持续吸引、积极改变体位、单次小剂量生理盐水冲洗、掌握大口径宽通道引流管固定技巧等方法。通过提升引流管护理质量，不仅保证了感染灶的充分引流，减少了周围毗邻的正常胰腺实质受到损伤，且减少了再手术率，避免对胰腺的再次损伤，从而降低PEI的发生率。
2.胰酶替代治疗的护理
（1）长期用药时应关注用药依从性
胰酶替代治疗是目前较为常用的PEI治疗方法。通过给予外源性胰酶，补偿内源性酶分泌缺陷，改善外分泌功能丧失所引起的症状。2018年我国的胰腺外分泌功能不全诊治规范提出，胰酶制剂用量主要取决所含的脂肪酶量，成人推荐初始剂量为25000~40000IU脂肪酶/餐(40000IU/正餐，20000IU/零食)，如疗效不佳，可依个体情况增加剂量，最大剂量可用75000~80000IU脂肪酶/餐。尽管早期用药的时机尚有争议，但是普遍认为需要相对长期的用药，住院期间护士发药可以保证及时准确的用药，但是出院后患者服药的依从性存在差异，可能导致治疗效果不佳，这与常规的出院指导多为知识灌输，教育时间、方式、内容未能完全考虑患者的接受能力，难以达到预期效果有关，需要进一步寻求简单、高效、易于推广的健康教育方法。
（2）口服给药时要关注与饮食的关系
理想的胰酶制剂应具备酶(尤其是脂肪酶)含量较高、对胃酸有一定抵抗性、酶制剂的胃排空与食糜在上段小肠的消化相吻合、从肠溶衣保护壳中能迅速释放出活性酶进入十二指肠内的特点。目前胰酶制剂品种繁多，比较推崇的是含高活性脂肪酶、耐胃酸的肠溶包衣超微微粒胰酶胶囊。
胰酶制剂应与含有脂肪/蛋白质的膳食和零食一起服用，如果需要服用几粒胶囊时，可以在进食前、中后不同时间段服用。具体服用时间如下：用餐时间<15min，建议餐前服用胰酶制剂；用餐时间15~30min，建议餐前、餐中各服用1/2；用餐时间>30min，建议餐前、餐中、餐后各服用1/3。既往认为PEI患者应限制脂肪摄入，但近来研究发现脂肪的存在可延长脂肪酶的作用时间，因此，接受足够剂量胰酶替代治疗的患者不需限制脂肪的摄取，可每日行正常饮食，保证每日摄取充足的碳水化合物、蛋白质和脂肪以提供基本营养需求，避免必需营养素的缺失。因膳食纤维可抑制脂肪酶活性，推荐富含碳水化合物少膳食纤维的食物。这些内容均需要护士做好用药的宣教，并建议追踪用药后的效果，帮助患者达到良好的治疗效果。
（3）管饲胰酶时应关注药物要充分溶解
对于无法口服胰酶制剂的患者(如昏迷、留置鼻胃管或造瘘管等)，如何发挥胰酶制剂的最大效用值得关注。为保证肠溶剂型的最佳活性，同时避免微球聚集后堵塞胃肠管，Ferrie等建议先将胰酶微球粉碎，并与碳酸氢钠溶液混合，静置20min后管饲，或者直接添加到肠内营养液中，从而保持胰酶的最佳活性。而陈虹蓉等则细化了溶解方法，用研药碗顺时针研磨10圈，然后逆时针研磨10圈，再顺时针研磨10圈，如此继续重复共50圈，使用刮片将药物从研药碗内拨出，使用35 ℃ 20ml的5%碳酸氢钠溶液结合搅拌可以在最短的时间内溶解胰酶颗粒，减少了护士溶药的工作时间。
3.患者生活方式宣教与管理
酗酒、重度吸烟被认为是PEI的高发因素，故应该教育患者戒烟和戒酒。饮食方式的健康宣教对PEI具有一定的意义，如患者根据具体需求适当补充维生素A、D、E、K，采取少量多餐行为。然而，研究表明，急性胰腺炎患者在住院期间接受健康教育后，仅有约20%的患者在出院后能够遵循相关要求。因此，亟需提升患者出院后的自我护理能力。谢萍等通过对急性胰腺炎出院患者建立健康档案、定期电话随访和相关热线咨询等方式，并由医院和科室统一安排前往社区授课，帮助患者树立健康意识，采取健康行为，降低患者的疾病复发，提高生活质量。延续护理使患者意识到暴饮暴食、长期大量饮酒对自身和家庭的危害，增加了患者改变不良生活习惯的积极性。但是延续护理是否能预防PEI还有待进一步研究。
小结
胰腺外分泌功能不全是急性胰腺炎后消化不良的重要原因，其严重程度存在较大差异，影响患者整体治疗效果及预后。急性胰腺炎PEI的预防及护理既要依赖急性胰腺炎初期对胰腺的保护，提倡早期肠内营养以及术后引流的规范护理；也要注重胰酶替代治疗过程中的护理，以保证疗效；还要关注患者生活方式，如戒烟戒酒、少量多餐、补充脂溶性维生素等，做好营养状况随访，及时进行健康教育。
本文整理自《中华护理杂志》第12期（点击查看原文摘要）
作者：王欣然 钟丽霞 张晓雪
编排：郝淑龙 李乐园 李伟杰 马杰
审核：曹作华