62岁的崔先生，他得病前身体一直很好，吃喝都无忧。但是自从2020年初确诊了膜性肾病后，他逐渐需要依赖他人照顾，到来我门诊就诊时已经基本不能自理，主要因为双下肢水肿伴胸、腹水，坐卧都困难。陆续治疗了一年，用了多种药物，但效果不明显。治疗期间还发生了两次严重的肺部感染，几乎危及生命。
2021年1月，老伴拉着他来到我的门诊。我一看心里也很忧虑，老爷子做什么都喘，双下肢的水肿严重到按压都按不动。检验结果显示，反映预后的指标Anti-PLA2R大于1500RU/ml。24小时蛋白定量达到了7g/d，而尿量却只有1000毫升。肌酐99μmol/L，同时伴有贫血，血色素只有87g/L。这样的患者应该如何确定治疗方案呢？
我仔细研究了他的病历
考虑患者一般状态差，直接使用西药恐不能耐受，故而先用中药调整患者全身状态，考虑到老人肾气衰败，不能利水排毒，膀胱气化无力，肺气不足且肾不纳气故见喘促，故以补气升阳、利水消肿为法，我主要使用了大剂量的黄芪和人参配伍中药辨证方。在2周后的复诊中，患者的尿蛋白定量升高到了11g/d，但是患者的精神状态已明显好转，没有呼吸困难，可以平卧，血色素也升高到了97g/L。
截至2023年7月18号，患者的24小时尿蛋白定量降至0.65g/24h，Anti-PLA2R为2.57RU/ml，取得了较为满意的治疗效果。
治疗期间患者24小时尿蛋白定量结果
治疗期间患者血肌酐结果趋势图
这位患者的治疗历程让我深感医学的力量。在治疗过程中，团队成员始终秉持着对患者负责的态度来处理治疗中的每一个环节，不断地寻找最合理的治疗方案并进行有效的调整。最终，患者的24小时尿蛋白定量得以降至0.65g/24h。
最后，膜性肾病患者的饮食需要患者特别留心，应遵循以下几个方面的要求：
·摄入适量的蛋白质： 在热能供给充足的情况下肾病患者应当适量减少蛋白质摄入量，同时要注意选用富含优质蛋白的食物。例如鸡蛋、鱼肉、瘦肉、牛奶，而禁食豆腐，豆奶，豆皮等各种豆制品。如果出现氮质血症，肾功能不全时，则应进一步减少蛋白质摄入。
·限制钠盐的摄入： 目前公认高血压和肾病患者应控制盐的摄入。国际上推荐每天饮食中不超过6克盐，一般正常的饮食中即使不加含钠的调味品食物中的盐大约有3克，也就是说您每天饮食中只需加入3克的含钠调味品就可以了。另外还应根据病人水肿的情况、血清蛋白和血钠水平调整钠盐的摄入量。浮肿明显时，要禁食高盐及腌制食品：如咸菜、咸鱼等，加工的肉类如火腿、腊肉、熏肠等。
·限制脂肪的供给： 大多数病人血脂增加，主要继发于血清白蛋白降低，在低蛋白血症纠正后血脂可恢复至正常。患者应适当限制脂肪的摄入：①炒菜时可使用植物油，不要食用动物油和富含胆固醇的动物内脏、鱿鱼和肥肉等。②增加膳食纤维的摄入也能够降低血脂。粗粮和蔬菜水果中均含有较多的膳食纤维。
·控制水的摄入： 有明显水肿者，应限制进水量。进水量一般在前一日尿量的基础上加500~800毫升。注意：这里的水是指食物、水果、饮料、输液等所有进入身体中的液体。盐的摄取量与水的摄取量是相伴随的，要想控制水的摄入量必需少吃盐。
·增加或限制钾摄入： 根据血钾水平、尿量及时补充钾制剂和富钾食物或限制钾摄入。由于采用利尿剂，随着尿液的大量排出，钾的排出也增加，容易导致低钾血症，因此，在这种情况下应适当补充含钾丰富的食物，如柑橘、香蕉、大枣等；若尿量较少或血钾较高则应限制富含钾食物的摄入，如蘑菇，香蕉，大枣，柑橘等，青菜炒制前可先用开水烫一下（去钾）。
·适当增加碳水化合物摄入： 肾病患者一般会限制蛋白质的摄入量，因此热量也相应减少，而热量不足部分需用富含碳水化合物的食物来补充，如土豆、红薯、山药、粉皮、藕粉、小麦淀粉等。
总之，膜性肾病患者应当在饮食上严格要求自己，在遵循医生医嘱的情况下合理进食。