高血压的肾实质损害有二：一是由肾缺血引起；二是高血压对肾小球的直接损害。一般而言，高血压需持续存在１０～１５年才会出现肾损害的临床表现。当肾血流量及尿渗透压已有降低时，尿常规蛋白仍可阴性。高血压导致肾小球内压增高，尿中白蛋白排泄率可能增高，但其临床意义欠清。恶性高血压一旦发生，临床上会随即出现蛋白尿，所以说合并蛋白尿的高血压患者，其肾功能和结构均已受到一定的损害。若是肾性高血压则肾损害出现在血压升高之前。

主要降压药

对于合并蛋白尿的高血压患者，目前选择的药物主要包括ＡＣＥＩ，ＡＲＢ，钙拮抗剂，噻嗪类利尿剂，袢利尿剂，α、β受体阻滞剂等，其中ＡＣＥＩ或ＡＲＢ为首选药物，包括联合应用。就利尿剂而言，通常担心的是其引起的水电解质、血糖、血脂及尿酸等代谢紊乱，尤其是用于高血压合并糖尿病患者的降压治疗时

利尿剂的临床应用

对于肾功能不全患者首选袢利尿剂，有轻度肾功能不全的患者使用大剂量噻嗪类利尿剂也可产生利尿作用。但如果内生肌酐清除率＜50ml／min时该药的利尿效果则很差。当Ccr＜15ｍL／min时必须加大袢利尿剂剂量才可产生利尿效果。对于轻、中度水肿者，原则上应限制水及盐的摄入，注意休息，不需使用利尿剂。使用利尿剂的指征是：高度水肿且无其他并发症者。成人舒张压＞１１０ｍｍＨｇ（１ｍｍＨｇ＝0.133ｋＰａ）时，应采用利尿剂（呋塞米或氢氯噻嗪）配合使用普萘洛尔或血管扩张剂肼苯哒嗪。中草药利尿药物也能取得良好疗效。如玉米须能改善微循环，有利尿降压功效。泽泻能增加尿素和钠的排出，具有利尿降压、降血糖及降低胆固醇的作用。所有利尿剂均可导致电解质紊乱和高尿酸血症，噻嗪类和袢利尿剂常诱发高血糖，在肾功能不全时要逐渐加量。

小结

对合并蛋白尿的高血压患者，如果少量蛋白尿，可以应用利尿剂；如果合并中到大量蛋白尿，最好先选用其他类型降压药如血管紧张素转换酶*制剂抑**（ＡＣＥＩ）、血管紧张素受体拮抗剂（ＡＲＢ）或钙拮抗剂，同时治疗导致蛋白尿的基础疾病，此时应慎用利尿剂。

参考：林海龙.合并蛋白尿的高血压患者需慎用利尿剂吗?[J].中华高血压杂志,2019,27(02):106-110.