天津医科大学第二医院男性生殖与性医学部
封玉宏
蛋蛋的忧殇系列（一）*丸睾**扭转
警惕：突发的蛋疼：要急诊规范诊疗、保护男性生育力
分享病例：11岁男性少年，因睡觉时出现阴部疼醒哭叫，其父母发现阴囊肿痛不让触摸，等待2小时后无好转带其在当地医院检查医生提示*丸睾**扭转。基层医院未予行手法复位但告知其需及时手术治疗，患者家属始终犹豫不决，在家耽搁24小时后来医院行彩超检查发现一侧*丸睾**已无血液供应。经再次与患者家属沟通急诊行手术时发现一侧*丸睾**已“自由转体”360度，精索扭的像“麻花”一样，结果扭转的*丸睾**已失去血循环太久，已经肿胀发黑、坏死，复位后1小时也未能恢复血运，导致“蛋蛋”不保，予以切除患侧*丸睾**，同时为了避免健侧*丸睾**出现扭转，给予同时行对侧*丸睾**固定术。该病历让我们看到患者家属对该种疾病缺乏了解的同时，也对患者失去了一侧*丸睾**对将来的生育力的影响感到惋惜，所以有必要在这里科普一下，以警惕痛失蛋蛋之殇。
*丸睾**扭转到底是什么回事？
*丸睾**通过*丸睾**系膜与阴囊相连，由*丸睾**系膜将*丸睾**固定于阴囊。有的胎儿在发育时会产生一侧或两侧*丸睾**系膜过长，出生后，*丸睾**与精索的活动度就很大，如果突然遇上用力或猛烈震荡等情况，*丸睾**与精索就会发生一定程度的扭转，*丸睾**扭转大多数无任何先兆，常在睡眠中突然发病，占60％～70％。夜间阴茎勃起3～4次，每次持续25～35分钟，有时伴有遗精。睡眠中迷走神经兴奋，阴茎勃起伴随提睾肌收缩增加，*丸睾**旋转上升，造成有潜在先天发育异常的*丸睾**发生扭转。部分患者于剧烈的活动、运动及*交性**之后发生，也可能与提睾肌的剧烈收缩有关。*丸睾**扭转大多数是由外侧向中线旋转，左侧逆时针旋转，右侧顺时针旋转。扭转程度多为180-360°文献报道最大可达900°。左侧精索较右侧稍长，所以发病率较高。
各个年龄组均可发生*丸睾**扭转，新生儿的发病率约为1/7500，25岁以下者的发病率约为1/400其中50％见于12～18岁。研究发现81％的*丸睾**扭转发生时气温低于15℃，春冬季的发病率高于夏秋季。
*丸睾**扭转发病急骤，多于睡眠中发病，患者一侧*丸睾**和阴囊会剧烈疼痛。扭转初起时疼痛还局限在阴囊部位，以后会向下腹和会阴部发展，同时还会伴有呕吐、恶心或发热，阴部出现红肿、压痛。最好的治疗方法就是进行手术。手术方法包括手术复位和手法复位两种。
*丸睾**扭转超过24小时，“蛋蛋”或不保
青少年男性如果一旦发生*丸睾**扭转，情况会比较严重。*丸睾**扭转首先阻断*丸睾**静脉回流，进一步引起*丸睾**动脉血供障碍，最终可导致*丸睾**组织肿胀坏死，相继*丸睾**萎缩、失去*丸睾**生殖功能。
研究表明:发生*丸睾**扭转持续1小时内*丸睾**缺血性病理变化是可逆的，而且对侧*丸睾**无病理性损伤。扭转持续5小时以内*丸睾**组织病理变化自然修复率为83％，持续10小时内为70％，超过10小时只有20％。因此，*丸睾**扭转8～12小时，*丸睾**将发生不可逆的病理变化。首先是精索静脉血流中断，引起*丸睾**内微小静脉血液淤积，紧接着*丸睾**动脉供血停止，导致*丸睾**缺血或坏死，血管内皮细胞发生变化，静脉血栓形成，类似于心肌梗死的病理变化。
约有68％被挽救的*丸睾**发生继发性萎缩，生精异常。扭转超过24小时，所有*丸睾**都丧失生机，如果扭转影响血流循环超过24小时，需要立即手术，并且很可能要把扭转的*丸睾**进行切除。否则坏死物质不及时处理，通过毛细血管网传到另外一侧*丸睾**，研究表明*丸睾**扭转可导致生精细胞凋亡， 同时可引起对侧*丸睾**生发上皮细胞广泛凋亡 ，提示*丸睾**扭转可导致不育症。
*丸睾**扭转的诊断不能完全依赖彩色多普勒血流图检查（CDFI），应结合病史、体格检查，在CDFI检查模棱两可时，应尽早手术探查。对于青春期及青春期前的患者，由于急性附睾炎的发病率较低，对于CDFI提示*丸睾**血流增强者，临床仍应密切观察，短期内应多次复查CDFI，监测*丸睾**血流变化，排除*丸睾**扭转。
超声检查：少供血型（急性期） 见于不完全扭转（<360°）或早期扭转（<6小时）。*丸睾**大小正常或轻度增大，实质回声均匀，大多数*丸睾**内可探及少量点状血流，动脉血流频谱为低速低阻型。认识此型是挽救*丸睾**的关键，应认真鉴别。
多血供型 见于扭转后松解期。此型*丸睾**形态及回声尚无明显改变，血供则明显增多，动脉血流频谱为高速低阻型，舒张期血流增多，甚至出现反向血流。扭转的血管松解时，缺血的*丸睾**供血突然增多，此现象为缺血组织血流再灌注的“反跳反应”。此型要注意与急性*丸睾**炎症相鉴别。 缺血型 亚急性期（6小时到2周），*丸睾**肿大，回声强弱不均，常有鞘膜积液及血肿形成，*丸睾**内无血流信号；附睾肿大，回声不均。继续发展表现为*丸睾**缩小，实质呈低回声、不均匀，可伴有钙化点。
血供环绕型 在亚急性期，部分病例*丸睾**周围可见一低回声“晕”，彩色多谱勒显示为“彩色晕环”。*丸睾**动脉血流阻断后，提睾肌动脉的分支扩张形成侧支循环，以供应*丸睾**周围组织。
需要和那些疾病鉴别呢？
1. 急性附睾炎:患者往往发热，尿检可见脓性细胞。
2. 阴囊血肿:这类病人有明确的外伤史。
3.鞘膜积液:这是一种慢性发展的疾病，一般情况下不会很痛，可透光。
*丸睾**扭转如何治疗呢？
如果发生*丸睾**扭转，最好的治疗方法就是进行手术。手术方法包括手术复位和手法复位两种。研究资料证明，病人在出现症状4h内手术，可获得最好的结果，扭转持续8h或更多，后期的*丸睾**萎缩的发生将明显增加，而扭转24h后，挽救*丸睾**已失去意义。
1. 手法复位
一般在病初可以试行。应先给予镇痛剂及解痉剂，半小时后再将横位并上提的*丸睾**进行轻柔的手法复位。手法复位方法为：左侧*丸睾**需要逆时针方向旋转，而右侧*丸睾**需要顺时针方向旋转，复位成功后再用“丁”字带托起阴囊，让患侧*丸睾**充分休息。但手法复位后不能防止再次复发。
术后可以冰敷，以减轻疼痛和水肿，同时还要用“丁”字带将阴囊支持固定一周，使正常功能逐渐恢复。
3. 手术治疗
由于在扭转程度和个体反应方面存在明显差异，对所有拟诊为*丸睾**扭转的病人，不必顾虑其症状轻重，都应尽快手术治疗。
*丸睾**扭转作出诊断后，应争取时间立即手术复位，争取在症状出现6小时内完成手术。将扭转的*丸睾**复位后观察血运正常，再行*丸睾**、精索与阴囊内层鞘膜间断缝合固定，以免术后复发。如术中发现*丸睾**血循环极差，复位后仍不能恢复，应切除*丸睾**。近几年研究应用减压增容等方法保留*丸睾**的手术也取得了良好的预期展望。
*丸睾**扭转如何预防呢？
日常生活中，不少患者对*丸睾**扭转麻痹大意，疼痛时一忍再忍，以致延误了早期治疗，个别人因此丧失生育能力，酿成终生不幸。因此，青少年患者如突然出现阴囊肿胀、疼痛，尤其是青少年，应考虑到*丸睾**扭转的可能，要及时去医院泌尿男科检查诊治，及时行手术探查。
同时医生会对急性附睾炎、*丸睾**炎、*丸睾**附件扭转、阴囊血肿、鞘膜积液、疝等疾病做出鉴别诊断。医生也同时要重视*丸睾**扭转的病理损伤，及时诊断、及时手术探查，挽救*丸睾**。
再次强调：*丸睾**扭转的黄金期是6小时内，急诊行手术探查、及时手法复位，对*丸睾**的保留及男性生育力的保护至关重要。所以当男性感觉到下腹部牵扯痛时，就要立即去医院看，*丸睾**扭转的就诊时间极其宝贵，过了黄金期，出现剧烈疼痛，这时*丸睾**可能已经回天乏术了。此外，如果不幸发生*丸睾**扭转，治疗后要请医生做精液常规检查，以了解病侧*丸睾**及对侧*丸睾**的功能，这一点尤其对未婚男青年显得更为重要。加强青少年甚至是成年人对于急性*丸睾**扭转疾病的认识，及时到正规医院就诊。 临床首诊医师对于*丸睾**疼痛或是不典型*丸睾**疼痛患者，均应仔细询问病史、认真体格检查并采用辅助彩色多普勒超声综合诊断，避免误诊和漏诊；对于高度怀疑且无法排除，应及时联系专科医师实施阴囊手术探查术。
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封玉宏
