朱来宽，上海交通大学医学院附属第九人民医院牙体牙髓科；
朱嵩维，上海市黄浦区第一中心小学
爸爸等到维维写好作业，主动找他说道：“你妈妈的牙已经不疼了，你今天作业完成得早，爸爸正好来给你讲讲关于牙齿疼痛的问题。”
维维开心地说：“好啊好啊，我也好奇号称 全身最硬的牙齿为什么会出现疼痛呢 ？”
爸爸开讲：“说到牙疼，那可是五花八门、千奇百怪，牙疼可以表现出来 锐痛、钝痛、跳痛、肿痛、烧灼痛、隐隐作痛和酸痛 等等各种痛，那既然疼的情况不一样，自然引起牙疼的原因也不一样。
我们一般会根据引起牙痛的原因，在正常情况下分为 牙源性牙痛 和 非牙源性牙痛 两大类，也就是说分为牙齿相关组织引起的牙痛和全身其它地方引起的牙痛。”
“我们今天只讲牙源性牙痛，那我们就得先看看牙齿相关组织都包括哪些部分。
如图一所示，牙齿相关组织包括牙齿本身的 牙釉质、牙本质、牙骨质、牙髓 等结构和牙齿周围的 牙龈、牙周膜、牙槽骨 等包绕结构。牙源性疼痛就跟这些结构相关，那我们就分别按照这些结构来讲讲与之相关的牙痛。”
“一般来说，牙齿的牙本质暴露出来之后就开始出现疼痛相关的症状了， 牙本质暴露 的深浅不同出现的疼痛症状也不尽相同。
从图一上我们可以看到，牙本质的外面被 牙冠处的牙釉质和牙根处的牙骨质包裹着 。但是，人群中大约有百分之十的牙齿在牙釉质和牙骨质交界的地方是没有被牙釉质也牙本质包裹的，也就是说这个部位的牙本质 直接暴露 在牙齿表面被牙龈覆盖的，在这种情况下 牙周病 变出现的牙龈退缩就会导致这个部位的牙本质跟外界直接相通，牙齿进而就会出现敏感酸痛的症状。人们常说的吃了 酸的食物 出现多个牙齿“ 倒牙了 ”、冬天嘴巴一张 吸到冷风 多个地方牙齿出现“ 酸痛了 ”等等，这些情况很可能是跟牙齿这个部位的牙本质暴露有关系。”
“刚才说的是牙齿因为自身发育关系出现的牙本质没有被牙釉质和牙骨质包裹而出现的牙本质暴露引起的酸痛。如果牙齿因为我们之前科普过的因为“ 外伤 ”或者“ 蛀牙 ”出现了牙本质暴露也会出现酸痛；牙齿本身在使用的过程中出现了 磨耗 或者 磨损 导致的牙本质暴露也会出现酸痛的情况。也就是说，在牙髓正常没受损伤的情况下，不管什么原因，只要导致牙本质跟外界想通，就有可能出现牙齿酸痛。”
“如果由于各种原因导致 牙髓暴露或感染 了，比如导致 蛀牙 的细菌或其代谢产物感染了 牙髓 ；比如 外伤 直接导致了牙髓暴露；比如 过冷过热 的食物刺激到了牙髓；比如在牙齿 治疗 过程中 刺激 到了牙髓；比如 补牙的材料 或使用的 牙科药物 刺激到了牙髓，总之就是一旦牙髓受到了激惹，那牙痛就比刚才讲的酸痛要明显很多。但是牙髓在受激惹的不同状态下表现出来的疼痛也不一样。”
“如果牙髓受到累及，牙齿没有自发痛，只有 一过性的冷刺激痛 ，那可能 牙髓受到的损伤并不严重 。如果牙髓感染后的牙齿出现了 剧烈的自发性尖锐疼痛 ，疼痛 反复发作 或持续比较 久 ；或者因为牙髓 化脓 出现了 搏动性跳痛 ；或者出现了晚上 睡觉 的时候疼痛加剧；或者有的时候患者指出来的疼痛牙齿跟牙医检查出来的不一致；或者出现了 冰冷 食物刺激疼痛剧烈；或者出现了 热烫 食物刺激疼痛剧烈反而冰水缓解疼痛，这个时候说明 牙髓的炎症很严重 ，牙髓就保不住了，牙医就会建议“ 抽牙神经 ”了，老百姓常说的“牙神经发炎”了就是“牙髓有炎症”了。”
“如果整个牙髓受到感染，如图一所示， 感染顺着整个牙髓通道 进一步累及到了牙根外面的 牙槽骨 ，那就会出现 咬食物疼痛 的情况，从而不敢咬东西；有的时候会觉着牙齿 “浮出来了”、“变长了”；有的时候会出现 咬食物反而舒服 的情况；如果牙根尖周围的牙槽骨里 脓液 排不出来了，就会出现牙齿 肿胀 疼痛加剧的情况，有的时候会觉着 脸都肿起来 了，这就是肿痛。出现了这些情况，牙医一般就会建议“ 根管治疗 ”。”
“刚才我们是按照图一牙齿的结构从牙冠到牙根逐级受到损伤后出现的疼痛情况。反过来看牙齿周围的组织，如果牙龈受到了损伤，比如最常见的 食物塞牙 后牙龈出现的 肿痛 也会表现出来牙齿咬物疼痛肿胀的情况；牙周膜受到各种原因损伤破坏后，比如我们常见的牙周病致病细菌、比如外伤、比如用牙齿起瓶盖子都会导致牙周膜损伤，如果 牙周膜受损严重 出现了缺损或缺失，那么 牙齿 就会 松动 进而出现咬食物不舒服的情况，感染物质也会沿着受损的牙周膜通道 感染到根尖 ，再沿着牙神经通道 感染到牙髓 ；或者牙周膜内感染的物质通过 牙骨质感染到牙本质再感染到牙髓 ，这些情况下不但会引起 牙齿松动 还会引起牙髓感染出现“ 牙神经疼痛 ”的情况，这就是专业上所说的 牙周炎逆行 性引起的 牙髓感染 。通常情况下，如果牙周的感染没有累及到牙髓，这个时候的疼痛相对来说是比较轻的，有的时候还会出现 牙齿发痒 的情况。”
图1. 正常牙齿结构
“总而言之，牙齿的疼痛千奇百怪，如果是牙源性牙痛，专业的牙医只要 找对了牙齿 、确定了治疗方案就会 手到病除 ；
但是如果牙医没有明确判断好是哪颗牙齿引起疼痛或者医生的检查跟病人的 描述牙位不一致 ，那就需要 暂缓治疗 、暂时观察，否则牙齿治疗错误不但不能缓解疼痛反而会加重患者的痛苦。
下次我们就来讲讲哪些情况下牙齿表现出来的疼痛跟牙齿没有关系。”
参考文献
- 岳林. 牙体牙髓病临床问题解析III.牙髓炎临床诊断中的问题. 中华口腔医学杂志，2009,44(9):565-569.
- 周学东主编. 《牙体牙髓病学》. 第5版.
上海交通大学医学院附属第九人民医院牙体牙髓科