下肢静脉曲张治疗方法众多，传统与现代，开放和微创，破坏血管和血管保留，这些技术和理念也在不断发展和完善。
那么，这些方法和理念相比，远期疗效怎么样？各自有什么优势？哪些方法更符合未来的治疗趋势？
本期精选2019年发表于期刊Medicine的一篇meta分析《不同手术方式治疗静脉曲张的远期疗效》，解读各种方法。
文献通讯作者：Guo Tao，医学博士，武汉大学附属中南医院肝胆胰外科
01研究背景
各种治疗静脉曲张的方法已被证明具有长期疗效，但研究尚未确定最有效的方法。本研究的目的是探讨基于贝叶斯网状meta分析（荟萃分析）的不同手术的长期疗效，并对临床治疗方案进行排序。
02研究方法
检索全球公认的数据库，即MEDLINE、Embase和Cochrane Central，以寻找随机对照试验(RCT)。对治疗成功率(STR)和复发率(RR)进行定量汇总评估，以评估每个手术的长期疗效，随访时间超过1年。计算关于治疗成功率和复发率的P值的累积(SUCRA)概率下的曲面积，对各种方法进行排序。采用GRADE（证据质量标准）等级进行研究质量评价和证据推荐。
03研究结果
共有39个随机对照试验，包括6917个肢体，符合条件并提供了相关的原始数据。通过定量分析，确定CHIVA手术远期疗效最佳，其治疗成功率（STR）最高(SUCRA, 0.37)。此外，结果显示，CHIVA获得了最低的长期复发率（RR）。此外，采用敏感性分析对各种方法的不一致性，澄清了主要结果的可靠性，大多数直接比较的证据被评为高或中等。
04研究结论
在治疗静脉曲张的远期疗效方面，CHIVA有较好的临床疗效（相比其他方式）。不过，这个结论还需要更多的试验证据来支持。
要点速览
目前，各种治疗静脉曲张的方法和新技术正在被报道和开发。例如，传统的外科手术方法，包括功能不全的股隐交界，腘窝交界处的结扎或/和部分隐静脉的剥脱。尽管不断创新，这种传统的手术仍然有很高的并发症和复发的风险。另一方面，微创技术已被开发用于治疗隐股交界处和大隐静脉功能不全。这些技术主要包括消融(激光或射频)和硬化治疗(泡沫或溶液)，经证实是安全有效的，目前已广泛应用于临床。
在1988年，Franceschi教授描述了一种新的方法，称为基于血流动力学保留静脉并治疗静脉功能不全的门诊手术，CHIVA集合了传统的开放手术和微创血管内治疗的优点。已有研究表明，CHIVA能减小隐静脉的直径，具有不错的临床疗效。
在过去的十年中，越来越多的比较静脉曲张不同治疗方案的长期疗效的随机对照试验(RCT)被发表，但综合定量分析很少被报道，更优的治疗方案仍有很大的争议。因此，在本研究中，我们进行了全面的定量贝叶斯网状meta分析，以总结更好的临床决策的证据。
数据与方法
在全球公认的3个数据库(MEDLINE、Embase和Cochrane Central Register of Controlled Trials)中查找在2018年5月15日前发表的研究。
选择目标数据，即治疗成功率(STR)和复发率(RR)进行最终的数据综合。STR被定义为解剖和功能的完整性，经超声证实为完全消融、闭塞或剥离。临床复发率被认为初始治疗后证实的任何视觉可见静脉曲张或反流。
Cochrane偏倚风险评估工具被用来评估纳入试验的质量，基于6个偏倚风险因素(选择、实施，测量、失访、报告等)。每一项试验都进行了评估，并将提供总体偏倚风险的详细信息。
该网状meta分析的合并估计是基于贝叶斯定理进行的，通过（给出的p值）计算累积(SUCRA)概率下的曲面积，以明确不同方法的优缺点。也就是说，累计P值代表定量计算后达到最高治疗成功率或最低复发率的可能性。
研究结果
39个包含6917个肢体的RCT纳入网状meta分析(图1)。纳入的研究发表于1974 - 2017年，随访1- 10年，大部分纳入的研究位于欧洲国家(32/39)。对比分析：消融、CHIVA、硬化治疗、结扎、剥脱共5个方法，以及另外4个联合治疗(消融+剥脱、消融+结扎、硬化+结扎)。
对于治疗成功率的长期结果，24个（包括4424个肢体的）试验包含了相关数据，不同方法之间的头对头比较被描述为网络图。在合并估计之后，给出了9种方法的每种可能比较的网状优势比(ORs)和相对95% CI（置信区间）。
结果表明，与其他手术相比，CHIVA与较高的治疗成功率发生率相关。此外，CHIVA的治疗成功率（STR）值最高，累积P值最高(SUCRA, 0.37)，其次是硬化治疗加结扎(SUCRA, 0.31)和消融治疗加剥脱(SUCRA, 0.23)。
同时，对于长期复发率(RR)，包含5039个肢体的30个试验提供了原始数据，网络图给出了可用的直接比较。有趣的是，基于网状meta分析，与其他方法相比，CHIVA与较低的复发率（RR）发生率相关。同样，CHIVA获得最低的复发率（累计P值越大，概率越高），其次是消融加剥脱(SUCRA, 0.14)和剥脱(SUCRA, 0.14)。
讨论与结论
本研究目的是通过对治疗成功率（STR）和复发率（RR）进行1年以上的随访比较，来证实各种手术治疗静脉曲张的长期疗效。本研究纳入39个RCT，共6917个肢体，用于最终定量分析。其中，5种手术和4种联合治疗进行了直接和间接比较。通过对治疗成功率的定量分析，本研究在1年多的随访中证实CHIVA的治疗成功率最高(累计P, 0.37)。
尽管存在一些局限性，但最终的结论显示，CHIVA的远期疗效优于其他手术的疗效。这一方法的有效性是基于更好的生理过程，这一革命性的方法应该被广泛应用于临床。不过，这个结论还需要更多的试验来支持。
同样，在随访1年后的复发率分析中，结果显示CHIVA的复发率最低(累计P, 0.61)。此外，敏感性分析还验证了主要结果的可靠性和一致性。虽然漏斗图没有发现明显的发表偏倚，但质量分析显示可能存在较高的偏倚风险，大部分证据被评为中度偏倚。
尽管存在一些局限性，但最终的结论显示，CHIVA的远期疗效优于其他手术的疗效。这一方法的有效性是基于更好的生理过程，这一革命性的方法应该被广泛应用于临床。不过，这个结论还需要更多的试验来支持。