一位父亲带着20岁左右的儿子从外地来上饶找我看乙肝。他的儿子一直是乙肝大三阳携带者，肝功能定期复查基本正常。上高二的时候，发现谷丙转氨酶升高到100 左右，到南昌找肝病专家治疗，建议服用恩替卡韦抗病毒治疗。用药后病毒从7次方拷贝逐渐下降至4次方，再逐渐下降至3次方。
考虑到他的儿子服用恩替卡韦已经18个月了，病毒仍然在3次方左右，南昌专家建议做耐药检查，没有发现明确的耐药位点。建议恩替卡韦联合替诺福韦治疗5个月，期间HBVDNA定量小于 30 IU/ml。此后服用替诺福韦单药维持治疗，病毒波动在2次方左右不转阴已经快一年了。他的父亲很着急，带着儿子来找我看乙肝。
他的儿子没有超重、饮酒、使用损伤肝脏的药物及合并其他感染等情况，从高一开始就出现转氨酶轻度升高，此后又升高至100 左右，乙肝发病可以明确诊断，需要规范抗病毒治疗。考虑到处于高中紧张学习阶段，南昌专家没有建议使用干扰素，直接服用恩替卡韦抗病毒治疗也是非常正确的。
规范使用恩替卡韦，并且注意服药前后两小时内不要进食，既往又没有用过拉米夫定或者替比夫定，这种情况下六年的耐药率仅仅1.2%，10年的耐药率仅仅2.5%，可以说是绝少耐药。他的儿子服药是很规律的，而且病毒量也从7次方逐渐下降至4次→3次方，这种情况其实临床上并不少见，只要继续坚持服用恩替卡韦就行，大多数病毒量会逐渐转阴的。类似的问题，早在8年前，我国著名肝病专家骆抗先教授就在他的博客中详细论述过，（2011年2月7日 乙肝贴士5：恩替卡韦效应不佳不要换药），此后2014年骆老又再次解释了这个问题（2014年3月22日评论二十、服恩替卡韦病毒迟迟不转阴是耐药吗？）。可惜，不少所谓的肝病专家未必会去认真阅读骆老的乙肝科普文章，因为不甚了解，所以建议患者去做耐药检查，建议患者加阿德福韦酯或者换用替诺福韦等。
服用恩替卡韦一年以上，病毒仍然在3次方或者四次方左右徘徊，大多数是乙肝大三阳的患者，常见原因如下：1、自身免疫清除能力不强，表现为转氨酶升高的幅度不高、持续时间不长，病毒量多数超过7次方，而且HBeAg定量往往比较高；2、体重超标，0.5毫克的剂量可能不够；3、恩替卡韦是单磷酸核苷类似物，没有抗病毒活性，必须经过患者肝细胞内的磷酸酶转换为三磷酸盐才有抗病毒作用，大约有10%的乙肝患者体内的磷酸酶活性不够，会出现恩替卡韦应答不佳的现象。
出现恩替卡韦应答不佳的情况，如果发现HBsAg 精确定量和HBeAg定量是在逐步下降的，只是病毒量波动在3次方和四次方之间，可以继续服用恩替卡韦单药治疗，也可也考虑使用两片恩替卡韦治疗，病毒转阴后巩固一段时间后改成一片。如果HBsAg 精确定量和HBeAg定量没有逐步下降，建议果断换用替诺福韦或者丙酚替诺福韦，病毒转阴后巩固半年以上也可以换回恩替卡韦治疗。其实正如骆老在其博文中所说的：“规范使用恩替卡韦，12个月后病毒仍然没有转阴的，为此来我门诊咨询的乙肝患者，我一般建议继续服用恩替卡韦治疗，极大多数延长治疗6~~12个月病毒会转阴的。“
恩替卡韦的III期临床试验结果显示，服药至一年时，HBVDNA定量小于300拷贝/ml的比例是67%。恩替卡韦治疗5年的随访研究表明，大三阳患者的HBVDNA定量低于300拷贝/ml的比例是94%。所以说，其实服用恩替卡韦一年时，病毒量没有转阴的概率大约三分之一，是比较常见的现象，大多数继续坚持服药就行。
该患者的整个治疗过程中，他的爸爸一直很焦虑，始终牢牢盯着HBVDNA定量的变化，下降缓慢或者一年病毒还没有转阴，就非常着急，其实，病毒是波动的、检测是允许有合理误差的、恩替卡韦应答不佳是不少见的。为此，他的父亲也经常学习各种乙肝相关知识，一知半解的结果只能导致更加焦虑。乙肝目前是一种比较容易控制的慢性病，只要他的儿子坚持规范抗病毒治疗，每天规律服药，定期复查，是完全可以健康长寿的。希望我的这篇文章能够对这位焦虑的父亲有所帮助。
江西省上饶市第二人民医院综合门诊部主任 王春喜