编者按：老年卒中的发病率逐年增加，具有高致残性、高复发性和高死亡性特点，值得关注。老年人多为易出血体质，治疗中平衡出血和缺血风险很重要。近日，CNStroke 2019大会上，天津市第一中心医院汪志云教授解析了老年缺血性卒中的抗凝治疗相关问题，整理如下，以飨读者。
天津市第一中心医院 汪志云教授
导致卒中的危险因素
高血脂、高血压、高血糖、心房颤动（房颤）、吸烟和超重等因素是卒中发病的危险因素。其中，随年龄的增长因心房颤动发生卒中的比例增加，因老年人为易出血体质，血管壁变硬、血管内皮老龄化、细胞外蛋白酶增加等，使血管脆性增加，从而对抗栓药物产生更高的敏感性。
高龄老年人使用抗凝药物预防缺血性卒中复发可同样获益。一项瑞典研究，纳入近期缺血性卒中、年龄80~100岁、并有房颤的58 119例患者，结果表明，抗凝治疗可降低患者的再发卒中风险，在九旬老人中，出血增加略多，但不影响该年龄层患者的总体结局。老年房颤患者卒中或全身性栓塞风险更高，溶栓是直接有效的治疗方式，血管再通恢复缺血区脑灌注，减少或防止缺血区脑死亡，进而减少卒中后致残、神经功能缺损和卒中相关死亡。一项荟萃分析表明，卒中发病3 h内接受rt-PA溶栓治疗获益最大。
血管再闭塞与溶栓疗效
临床实践中，一部分患者溶栓后并未达到理想效果。早期血管闭塞是静脉溶栓后导致临床症状恶化和预后不良的主要原因，美国国立卫生院rt-PA静脉溶栓研究显示，13%患者在早期临床症状改善后再次恶化而未发生脑出血，临床症状恶化而无脑出血常见原因为血管再闭塞。症状性血管再闭塞的发生率远高于症状性颅内出血，因此，对溶栓后血管早期再闭塞的原因进行探讨有助于提高溶栓疗效。据研究分析，溶栓治疗脑梗死的血管闭塞率达10%~20%。
急性缺血性卒中的抗凝治疗
缺血性卒中患者的抗凝治疗成为研究的新热点，针对不同抗凝药物，指南推荐的使用时机各不相同。例如，二级预防中，推荐华法林或新型口服抗凝药。抗凝药物一般分直接凝血酶*制剂抑**、间接凝血酶*制剂抑**、Xa因子*制剂抑**和维生素K拮抗剂。
在预防房颤患者再栓塞方面，抗血小板治疗具有一定局限性。大量研究证实，抗凝治疗可有效预防房颤人群的卒中发生及再发。同时，国内外众多指南一致推荐，卒中合并房颤患者应行抗凝治疗。《2018中国急性缺血性脑卒中诊治指南》中指出，为降低缺血性卒中的复发率、降低肺栓塞和深静脉血栓形成发生率，推荐给予抗凝治疗。
另外，与肝素相比，凝血酶*制剂抑**具有直接抑制血块中的凝血酶、起效快、作用时间短、出血倾向小和无免疫源性等潜在优点，但其有效性尚待更多研究进一步证实，临床治疗中，可根据患者具体情况个体化使用。
小 结
随着中国逐渐进入老龄化社会结构，老年卒中的发病率也在逐年增加。老年卒中具有高致残性、高复发性和高死亡性特点，值得临床关注。由于老年人多为易出血体质，对抗栓药物有更高的敏感性，因此，在治疗中平衡出血和缺血风险显得更为重要。抗凝作为临床治疗中的新热点，尽管对比溶栓和抗血小板治疗证据尚不充分，但结合血栓的形成机制和疾病特点，临床上亦需安全且有效的抗凝治疗。
往期回顾
► CNStroke2019丨刘建民教授：中国卒中中心报告解读
► CNStroke2019 | 脑小血管病与认知功能障碍研究新进展
► CNStroke2019 | 卒中后认知功能障碍的危险因素
► CNStroke2019丨王伊龙教授谈衰老的血管因素和对策
（来源：《国际循环》编辑部）
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