一位年近60的亲戚曾给黄药师打电话，说吃了中药之后剧烈拉肚子，到了外面不方便的地方，还忍不住，非常尴尬！
我一看方子，原因找到了——开了大剂量的大黄。
一般给中老年人治便秘，很少一上来就上大黄，而且还一下子开这么多。
之前我们讲附子时提到，明代医药学家张景岳，提出了中药里有“四维”——大实、大虚、大寒、大热，其中：
大实——就是用大黄来泻。
但每个人体质不一样，有的人用大量大黄都不拉肚子，有的人一点点就拉肚子了。所以，稳妥起见，最好是从小量开始往上加，尤其是体质较为虚弱的中老年人。
治便秘，并不是什么情况下都适合大黄，医家开大黄应该谨慎。
今天黄药师就聊聊大黄。
大黄
一、大黄有什么作用？
1、胃肠积滞引起的便秘
（1）实热积滞
里实热导致的大便不通，大多是年轻、身体壮实之人，平素体质阳盛，或热病之后，或过食酒、肥、甘厚味（即高热量食物），或过食辛辣，过服热药等引起。
烧烤，属于肥甘厚味
常配伍芒硝、枳实、厚朴，如《伤寒论》大承气汤、小承气汤和调胃承气汤，均以大黄为主药。
大黄还可以配伍用于寒实积滞，多因平素体寒，或食用生冷食物，或外感寒邪，或过服寒凉药等引起。
但如果泻寒积，大黄苦寒，需要配伍温热药，如附子、干姜等，如《金匮要略》大黄附子汤。
（2）老年人正虚邪实便秘
身体比较虚弱、但也有实邪的人便秘，不是不能用大黄。
但用大黄应与人参、当归、生地等补虚药同用，或者以润下药为主，大黄作为辅助，如配麻子仁、杏仁等。
（3）痢疾、细菌性肠炎
用于大便泻时急迫，泻后不爽，有未泻净之感（里急后重），大黄将脏腑的湿热、积滞排泄出去，属于中医中“通因通用”的方法。
大黄可用于急性胆囊炎、急性胰腺炎、肠梗阻、急性阑尾炎等多种急腹症腑实不通的情况。
（4）中毒、食积、肠梗阻导泻
用于因为用药不慎导致的中毒，或食积、或虫积（寄生虫）导致的肠梗阻，起到导泻的效果。可口服，也可以外用灌肠。
2、热毒证，导热下行
（1）头面上火
大黄可用于热邪引起的眼部热痛、红肿，咽喉红肿疼痛，口舌生疮、牙痛，甚至昏迷、胡言乱语，导热下行。
如连花清瘟、防风通圣散里都含有大黄。
上火牙痛
（2）内外疮痈肿毒
可用于暑疖、皮肤局部炎症、肠痈腹痛、乳痈等。可单用或与芒硝打成粉末，搽抹患处。
3、上部出血
可用于血热有瘀的出血证，如吐血、衄血（鼻出血）等上部出血。
如《金匮要略》泻心汤，与黄连、黄芩同用，用于吐血衄血。
4、瘀血证
用于瘀血导致的腹痛、痛经，如《金匮要略》下瘀血汤，大黄䗪虫丸、抵当汤、桃核承气汤等，均用大黄，与桃仁为伍，逐血中瘀滞。
5、湿热黄疸
《伤寒论》茵陈蒿汤，大黄与茵陈蒿、栀子为伍，可用于急性黄疸型肝炎，身黄如橘子色。
二、小剂量健脾胃，大剂量治便秘
大黄用久了反而加重便秘，为什么？
大黄有一定燥性，耗伤阴液，久用反而容易加重便秘。
大黄里含有两类“作用相反”成分：
一类为蒽醌类，增进肠蠕动，刺激肠黏膜的分泌，促进排便；
另一类是鞣质，对胃肠运动有抑制作用，引起继发性便秘。
蒽醌类物质作用时间比较快，所以短期有促进排便作用。
而当长期使用后，鞣质的成分开始显现作用，所以长期使用会加重便秘。
一般来说，小剂量大黄泻下作用不明显，反而会刺激味蕾，增加食欲和胃液分泌，起到健胃作用；随着剂量的增加，泻下作用增强。
大黄
三、什么情况下不能用大黄？
1、大黄峻烈攻下， 易伤正气， 所以，如果不是实证，不宜妄用。 身体比较虚弱的老年人，长期便秘患者，不宜直接用大剂量大黄。
2、大黄苦寒， 易伤胃气 ，所以脾胃虚弱的人慎用， 这也是连花清瘟脾胃虚寒的人慎用的原因之一。不宜久用。
3、大黄服用时间过长，容易导致大便变黑。
4、大黄善于活血祛瘀，孕妇和女性月经期慎用。
5、大黄容易从乳汁排泄，导致婴幼儿腹泻，所以哺乳期妇女也不宜用大黄。
