今天接到一个关于“医生写错病历,保险公司拒绝赔付,并以没有如实告知投保前的身体状况为由停止保单续保“的案例。

这个客户的情况是这样的:
2019年他在某互联网平台买了一份医疗险。2020年诊断出肺部恶性肿瘤,并接受了手术和治疗。
治疗结束后,找保险公司理赔,保险公司正常理赔。
今年7月份去另外一家医院复查,医生问以前的疾病史,客户说“3年前手术时查出乙肝小三阳”,当时诊室里人很多,医生的助理听成了“ 30年前就有乙肝小三阳 ”,把这句话写进了病历。
7月份客户找保险公司理赔这次复查费用时,还很顺利,理赔下来了。
8月份再次复查时,医生助理把7月份复查的时候听错的“ 30年前就有乙肝小三阳 ”这句话复制粘贴到了8月份的病历里。
结果,8月份申请理赔这次复查费用的时候,保险公司以“ 没有如实告知投保前的身体状况为由 ”, 拒绝了这次的理赔,并停止了保单的续保权 。
跟客户沟通了解到,客户2020年做肝部恶性肿瘤的时候,才首次检查出乙肝小三阳。
因为 客户已经患过“恶性肿瘤“,后期需要定期复查,而且客户担心肿瘤可能会新发、复发、转移、持续,所以他更需要这份医疗险来报销后续的治疗费用 。
其实,保险公司的理赔人员看到病历上写着“30年前就有乙肝小三阳”,然后做出“拒赔并停止了保单的续保权“的决定,是没有问题的。
因为, 医疗险一般对投保前患有乙肝小三阳,都是会除外“肝脏疾病及其并发症和后遗症所引起的医疗费用“的 。
这是2款医疗险对乙肝小三阳的除外责任:


保险法有规定,“保险人就被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。”
但这个案例还是有很大争取空间的。
遇到这种医生写错病历,导致拒赔,并停止续保的案例,怎么处理呢?
《民事诉讼法》有规定, “谁主张、谁举证“。
目前病历上写了“乙肝小三阳30余年“, 只要客户提供证据证明这个论点是不成立的就可以。
根据我们的沟通,我给出了3条建议。
这3条建议的详细内容,以及跟医生沟通要注意要点和重点,以及每句话怎么说,跟他电话讲了一遍,又以文字形式发给他。

这个案例之所以比较难处理,是因为客户没有查看7月份的复查病历,再加上保险公司顺利理赔,所以没有及时觉察出病历上的书写错误。
8月份再次申请赔付,9月份给出拒赔结果时,才发现医生误写,但这离上次写病历时间比较久,已经超出了医生更正病历的时间。
作为保险经纪人,客户购买保险后,我一定会给客户发一份就医提醒。

并且告诉客户,就医前就要给我打电话,电话中会再次嘱咐就医注意事项。如果是急诊,就诊后也要第一时间给我打电话。
就诊后,我会让客户把病历拍照发给我查看,避免出现上述案例中的误写情况。如果出现误写,因为及时发现,马上去找医生,也是可以更正的。
防范于未然,把可能出现的问题提前想到并提出解决办法,是保险经纪人的职责和服务。
希望每一位购买保险的人都能遇到一位认真负责的专属保险经纪人。