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两种有效预防脊髓灰质炎的疫苗均在1950年研制成功。

分别为注射用脊灰灭活疫苗(IPV)和口服脊灰减毒活疫苗(OPV);在发达国家这两种疫苗的使用大大地改变了脊灰的流行规律。

IPV中不存在活病毒,不会导致疫苗相关病例(VAPP)的发生。

减毒活疫苗由于服用方便,在产生血清抗体的同时增强肠道的抵抗力而被广泛应用。

主要问题是在病毒复制过程中易产生变异,导致VAPP的发生。

eIPV(增效IPV)和DTP/eIPV疫苗的安全性

eIPV单独使用时,具有良好的耐受性,法国的调查表明,在注射后5.5%发生红肿硬结,4.6%发生一般性反应,10%的婴儿在第1次注射后发热。

美国的研究显示在第2剂注射后有18%的婴儿发热,第3剂注射后有7%的婴儿发热。

当把DTP和eIPV做成混合制剂后,在5个现场调查,结果表明,副反应发生率与单独接种DTP差异无显著意义。

通常有31%～45%的婴儿注射后要哭(不是那种尖叫的哭),13%～19%的婴儿会睡眠不好,24%～31%的婴儿会兴奋。

最近有研究表明,在所有研究中均未发现VAPP这样严重的反应。

eIPV和DTP/eIPV的脊灰抗体应答

在接受了基础免疫2、3针注射后,血清中和抗体阳转率I型为87.5%～100%,Ⅱ型为83.9%～100%,Ⅲ型为93.5%～100%。

这表明2次免疫已经得到较好的效果,第3次免疫进一步加强。

对于健康婴儿,可以在2个月龄时开始免疫,单独使用eIPV或DTP/eIPV均可以。

在美国的一个现场调查结果证实了加强免疫前eIPV抗体持久性,2岁儿童脊灰Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型抗体阳性率分别为91.8%、92.9%和90.6%。

法国现场的结果是脊灰3个型的抗体阳性率分别为94%、91%和100%。

在其后的4年间,那些2次注射过eIPV之后再接种1次OPV的儿童仍保持了较高的免疫水平。

进一步的研究显示,在第1次加强免疫后,几乎所有儿童脊灰抗体呈阳性,抗体几何平均滴度(GMT)亦较高,达到10倍增高。

第1次加强免疫的抗体持久性也较好。

对于免疫功能缺陷的儿童,也可以使用eIPV。

在意大利有32例人类免疫缺陷病毒(HIV)阳性母亲所生婴儿,注射eIPV后均产生较高的抗体。

eIPV与OPV免疫原性比较

许多研究比较了elPV(或是DTP/eIPV)与OPV的免疫原性,接种elPV的儿童血清抗体反应比OPV要好,GMT效果相似。

OPV比eIPV结果变异要大,这一点儿被发展中国家的经验所证实。

用eIPV加强免疫效果好于OPV。

eIPV对白喉、百日咳和破伤风抗体的影响

儿童在接受2次DTP/eIPV免疫后白喉抗体保护水平从79%～100%,3次免疫后,上升到95%～100%。

尽管在不同的免疫方式下,结果不尽相同,但免疫后GMT均能达到较高水平(35～782 mlu/ml)。

对于百日咳也有类似的结论,在2次DTP/eIPV免疫后,保护水平达到97%～100%,3次免疫后达到95%～100%。

破伤风亦取得了较好的效果,2次免疫后达到88.1%～95.6%,3次免疫后达到78.9%～93%。

在以色列儿童中观察了DTP免疫的抗体持久性,在第1次加强免疫后的7年,975名儿童对于破伤风仍有保护力。

另外的研究也表明了DTP疫苗不影响Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型脊灰免疫效果。

免疫的持久性

瑞典,由于在外环境中无脊灰野病毒,所以也就无外环境加强免疫的作用。

可以单纯地观察IPV的长期免疫效果。

研究人员对接受过4次IPV免疫的儿童追踪了18年,虽然总体上抗体水平有所下降,但在接受最后1次免疫后的18年抗体仍维在一定水平。

这种免疫效果是针对普通型的IPV,因为增效型的eIPV是近几年才生产出来的。

无可置疑的是eIPV会有更持久的免疫力,这个结果已部分在以色列得到证明,在加强免疫7年后,对不同型别的脊为抗体水平仍维持在85%～95%。

免疫效果

从1988年开始,在印度北部地区开展了一个大规模的免疫效果研究。

此项研究比较2种不同免疫策略:其一是在290万人口的地区(Vellore区)应用OPV,另一个是在230万人口的地区(Malai和Cheyyar)应用eIPV,观察接种率和脊灰的发病情况。

至1991年底,在城市和农村3剂OPV接种率分别为85%和90%,eIPV的接种率分别为80%和75%。

病例对照研究结果显示3次OPV免疫效果为66%,而3次eIPV免疫效果为92%。

局部免疫

由于OPV可以在肠道中进行复制,所以与IPV相比,可以产生较强的局部免疫力,局部免疫效果可以间接检测血清中IgA浓度,也可以直接检测粪便中IgA浓度。

Onorato检查了以前接受过3次eIPV和OPV的儿童,在粪便中分别有32%和28%pSIgA达到具有保护水平,13%和19%具有鼻咽部的分泌抗体。

咽部和粪便中pSIgA平均滴度差异无显著意义(粪便6.7:6.1,咽部是5.5:6.1)。

但也有研究结果显示,接种eIPV后分泌型IgA不如接种OPV高。

Faden报告在接种eIPV后,咽部产生达到保护水平的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型抗体比例分别为89%,91%和89%,接种OPV后产生3型病毒抗体达到保护性水平均为100%。

IgA的GMT在eIPV中也较低(IPV为24、25和31,OPV为69、97和128)。

Zhaori也发现了同样的结果,针对Ⅲ型脊灰抗体的GMT为23,OPV为146。

Hanson等人发现eIPV能诱导产生其它分泌型pSIgA。

在巴基斯坦的研究中发现,IPV免疫过的母亲中,有40%乳汁中有SIgA,而用OPV免疫的母亲仅为26%。

同样的趋势可以在唾液中发现。

Craig和Brown实验结果表明,那些免疫过IPV的猴子咽部和肛门排出野病毒要比未免疫的少。

但Fox,Horstmann and Davis等人得到相反的结论,IPV减少排泄脊灰病毒无作用,虽然在后两项研究中样本不够大,并且只免疫了2次。

Fox等人在一次脊灰发病后观察发现,IPV对排泄脊灰病毒,以及病毒在家庭之间传播无影响。

相反的Martine在一次I型脊灰暴发后发现。

在感染后几周,低水平的抗体能够抑制咽部病毒的排泄,而高水平的抗体可以抑制肠道病毒排泄,尽管免疫了IPV,但家庭内部也有病毒的传播。

对阻断病毒在社区中传播也有一定意义。

同样地观察发现接种OPV的儿童,阻断排泄Ⅰ型脊灰病毒的作用非常明显,同时阻断Ⅱ、Ⅲ型病毒的作用似乎不明显。

Dick研究了接种过OPV的儿童,发现疫苗具有明显抑制咽部病毒的能力。

能够在低滴度水平上抑制排泄病毒。

P.O gra实验室,证实OPV能够诱导产生局部中和抗体和分泌型抗体。

例如,在接受3次免疫后,OPV免疫婴儿70%产生中和抗体,接受IPV的婴儿只有43%,GMT也是接受OPV的高。

然而接受IPV的常常产生粘膜反应。

例如,89%的婴儿在接种3剂疫苗后产生鼻咽部IgA抗体。

Selvakumer和John利用猴子模型检验eIPV疫苗抗病毒的能力,他们给未免疫猴子口服100TCID50的Ⅰ型脊灰病毒,所有猴子鼻咽部和排泄物中均有病毒,但在免疫过的猴子中没有发生同样现象。

最近Onorato在接种过OPV和eIPV的儿童中进行了一项研究,给他们口服60万或600TCID50灭活脊灰病毒,在接种过IPV的儿童中有82%和46%排出病毒,而在接种过OPV的儿童,为31%和18%。

另外,两组均没有咽部排出病毒,两组均检测到IgA。

虽然有众多证据证明,IPV在阻断外环境中的野毒株的作用不如OPV,但它抑制咽部病毒的作用优于肠道。

使用eIPV的经验

法国经验

法国从1956年开始使用IPV,从1965年开始使用OPV。

在接种疫苗后,脊灰发病大幅度下降,之后的大多数脊灰病例均与使用OPV相关。

1983年卫生部建议使用IPV作为儿童的基础免疫,eIPV和DTP疫苗混合作为加强免疫。

1989年报告了最后一例脊灰相关病例,之后再也没发现新的脊灰病例。

目前法国基础免疫程序是在出生后2-3-4月接受eIPV/DTP混合疫苗,15～16个月时进行一次加强,11岁时进行第二次加强。

自从1983年,法国每年单独使用1百万剂eIPV,用作成年人的加强。

2500万eIPV/DTP疫苗用于儿童基础免疫。

在同时期,使用了2600万DT/eIPV疫苗和600万D/eIPV疫苗作为加强。

至今在法国应用了5800万剂疫苗。

DTP/eIPV市场监测部对免疫的副反应进行了监测。

在1986-1991年间,副反应率是一致的。

在516份ADR报告结果描述了629例副反应,37%是局部反应,58%是全身反应。

其中85%是痉挛或张力减低,这些数据与大规模接种DTP的反应是一致的。

美国经验

美国从1963年开始使用OPV来预防脊灰,在50年代,年发病例超过20,000到80年代平均每年只有9例,而且其中91%是疫苗相关病例,之后,全部病例均为疫苗相关病例。

自从1988年,eIPV/DTP混合制剂得到许可后,国家医学科学研究院推荐使用eIPV/DTP免疫程序。

单独使用eIPV在1990年开始得到许可,大约有38万人份疫苗用于成人和儿童的加强免疫。

美国健康与人类服务建立的疫苗副反应监测系统只收集到3例主要的副反应。

用此数据可以估计出副反应发生概率低于十万分之一。

荷兰经验

在VanWezel生产的IPV疫苗在荷兰已经有很多年的使用历史,对于DTP/eIPV混合制剂,在基础免疫后,几乎100%的婴儿产生了对3型脊灰病毒的抗体。

在以色列使用RIVM和DTP/eIPV混合制剂免疫2月龄和3月龄的婴儿并在10月时加强,得到了一个非常满意的效果(100%的抗体应答)。

4次OPV免疫后才能看的类似的效果。

在荷兰脊灰已经不存在,除了由于宗教原因在某局部地区未进行免疫的爆发流行。

在1978年的脊灰爆发流行中,接受免疫的个体均没有发病,估计在人群中有40万个体没有接受免疫。

在1992年只有1例妇女发病,她是居住在非宗教区的,未接受免疫的妇女。

加拿大经验

加拿大在1955年开始大规模使用IPV,之后脊灰发病率大幅度下降。

1959年,加拿大研制成功DTP/eIPV混合制剂,三年后,OPV取得了有关当局的许可。

从那时开始,有些省份应用OPV,有的省份应用混合制剂。

加拿大对eIPV和OPV的效果进行评价,再一次证实了eIPV在儿童基础免疫和成人加强免疫中的效果。

加拿大在1965至1988年间共报告了51例脊灰病例,其中脊灰野病35例,另外16例是OPV疫苗相关病例(4例为接种者,12例为接触者)。

从1988年开始,加拿大没有脊灰病例。

最近荷兰在拒绝接种的人群中发现脊灰病毒,此社区与1978年爆发的社区有过接触。

最终在爱德华王子岛,Ontario和British Columbia确诊了11例,便检提示是Ⅲ型脊灰病毒,虽然没有发现临床病例,但分型与荷兰型相同。

加拿大对病毒的传播进行了检测,特别值得注意的是在非宗教区,使用eIPV和OPV的地区没有人感染病毒。

混合IPV/OPV免疫程序

目前在消灭脊灰的过程中存在使用IPV与有OPV的争论,WHO目前还是选择和推荐口服的OPV疫苗。

使用哪种疫苗均有一定问题。

使用IPV可以导致局部反应,而且不能阻断外环境中脊灰野病毒的复制,在发展中国家使用OPV效果会稍差,在外环境没有野病毒的国家和地区导致一些疫苗相关病例,因而建议利用两种疫苗的优点。

美国研究了两次eIPV疫苗和一次OPV疫苗混合使用,从理论上说,不会导致疫苗相关病例。

当前的观点认为应该既增加局部抗体也增加全身抗体反应。

1998年美国国家医学研究院推荐的接种程序是混合免疫策略。

Morinirer等人介绍在象牙海岸,OPV作为基础免疫,eIPV作为加强免疫。

在应用WHO推荐免疫程序的国家,DTP/eIPV混合制剂可以当作DTP常规免疫和OPV的补充免疫,这种免疫程序已经在WHO的多个中心(阿曼,哥伦比亚和泰国)研究过。

《脊髓灰质炎：疾病及预防接种知识手册》