吉敏，张诗琳，周立艳，周英豪，苏广宁，李成林
解放军306 医院，普外科
在甲状腺手术中，喉返神经( ＲLN) 损伤是最常见和最严重的并发症之一，其发生率一般为5% ～6%。一旦发生ＲLN 损伤，轻者可导致声音嘶哑，严重者可引起呼吸困难甚至窒息，危及患者生命。如何有效防止ＲLN 损伤便成为当前甲状腺手术重点研究课题。
手术方法观察组术中全程显露ＲLN 方法:
①侧方入路: 即甲状腺下动脉入路，术中紧贴患者甲状腺固有被膜钝性加锐性纵行分离，并结扎甲状腺悬韧带及小血管，随后离断甲状腺中静脉及上动、静脉，再离断峡部，于气管表面分离腺体，并将其牵引向对侧，在患侧甲状腺背面寻找甲状腺下动脉，在其平面以下0． 5 ～ 1． 0cm 范围内气管食管沟处( 右侧稍远离气管食管沟) 钝性分离，寻找ＲLN。发现后于神经表面钝性分离并向上追踪直至入喉处予以证实，直视下保护。ＲLN 肉眼观察为白色、发光，呈条索状，直径约1． 5 ～2． 0mm，表面常伴血管。
②上方入路: 即ＲLN 入口处径路，如因肿物位于甲状腺下极且靠近背侧或( 和) 周围组织粘连较严重等原因，导致在甲状腺下动脉附近不能找到ＲLN，则于甲状软骨下角前下方0． 5 ～ 1． 0cm范围内( 喉返神经入喉处) 寻找ＲLN，向下显露并保护。
③下方入路: 即峡部至气管食管沟入路，当肿物位于甲状腺中上极和( 或) 肿物及腺体与周围组织粘连较严重，或肿物巨大，上述方法难以寻找时，可在甲状腺下极区及以下的气管食管沟钝性分离寻找ＲLN。在采用上述3 种方法显露ＲLN 的同时，使用神经探测仪辅助寻找，利用神经刺激探针刺激ＲLN 附近组织，若监测仪屏幕未显示波形或未听到声带活动声音，则表明该组织中无神经存在，若屏幕显示喉肌电波或听到放大的肌电活动声音，则表明该组织中有神经存在。对照组术中不显露ＲLN。喉返神经损伤评价标准术前声带活动正常，术后出现声音嘶哑，经纤维喉镜检查证实为声带麻痹或运动障碍即可判定为ＲLN 损伤; 半年内声带活动、发音恢复，喉镜检查声带运动正常者为暂时性ＲLN 损伤; 半年内喉镜检查声带活动未恢复者则为永久性ＲLN 损伤。
自1938 年Lahey 首次提出在甲状腺手术中显露ＲLN 可降低ＲLN 损伤发生率后，学术界对此一直存有分歧。有学者认为术中不暴露、不接触ＲLN 是对该神经最好的保护措施，也有学者认为应该暴露，并直视下保护神经。但随着外科手术学的发展，越来越多的临床研究证明甲状腺手术中显露ＲLN 可明显降低神经损伤率，有效避免ＲLN 损伤。
ＲLN 由迷走神经进入胸腔后发出，且两侧走行不同。右侧ＲLN 由右迷走神经在右锁骨下动脉前方分出，绕动脉的前、下后再折向上行，沿气管食管沟上行，在环状软骨后方进入喉内。左侧ＲLN 行程较长，由迷走神经经过主动脉时发出，绕主动脉弓折返向上，后沿气管食管沟上行，在环甲关节后方入喉。ＲLN 的解剖变异比较常见，如: 其在颈部的位置不固定，常有变异，多见于右侧。其次，虽然公认ＲLN 在环甲关节后方入喉，但在既往文献报道与实际操作中，发现ＲLN 可有多个入喉点。此外，ＲLN 与甲状腺下动脉的关系也极不恒定，不能单一而论。甲状腺手术中ＲLN 损伤的原因主要以下几点:①对ＲLN 的解剖径路及手术入路不熟悉，特别是对神经解剖变异、移位不了解，导致其受损。②术中未对ＲLN 与甲状腺下动脉进行充分辨识，导致在结扎甲状腺下动脉时，误切神经。如前述，ＲLN 与甲状腺下动脉的关系极为复杂，若单一将甲状腺下动脉作为寻找、定位ＲLN 的标志，且未充分辨认，则易导致ＲLN 损伤。③术中操作粗糙，导致出血量较大，进而致使手术野模糊不清，止血时误夹、误扎、误缝、盲目电灼，导致ＲLN 损伤。④术中过分牵拉腺体，导致ＲLN 水肿，术后出现一过性损伤。⑤甲状腺病变波及ＲLN，或神经周围组织粘连导致解剖间隙不清，易造成ＲLN 损伤。⑥术中过度使用电刀，由于热传导作用，在止血或处理甲状腺背侧时，易造成ＲLN 损伤。
⑦术中过度显露ＲLN，损伤神经表面滋养血管，术后引起ＲLN 缺血性损伤。体会: ①术者应熟悉掌握颈部及ＲLN 的解剖和甲状腺的手术入路，应了解ＲLN 常见的变异情况，避免损伤。②术中应仔细清晰游离甲状腺下动脉，结扎时要准确，尽量远离甲状腺下极，避免集束结扎。③术中应操作精细、谨慎、轻柔，可以使用对组织损伤较小的手术器械，尽量控制术中手术野的出血，特别是神经入喉平面及周围的出血，避免盲目钳夹、电灼、结扎。④术中避免牵拉ＲLN，尤其在分离甲状腺背侧时，切记勿将腺体过度向内侧翻，避免因牵拉神经，造成损伤。
⑤当ＲLN 周围组织粘连较严重时，操作应精细，注意解剖层次，术中进行分离、钳夹、电灼、结扎、缝合等操作时，应时刻谨记保护ＲLN。⑥术中在ＲLN 入喉处分离腺体或处理甲状腺背侧时，应尽量避免使用电刀，防止热传导作用，造成ＲLN 损伤。⑦术中常规解剖暴露ＲLN，达到可视化以保护神经即可，避免过分暴露、精细游离ＲLN，防止神经缺血性损伤。⑧在寻找ＲLN 时，可考虑使用神经探测仪辅助寻找，提高手术效率。在熟悉ＲLN 的解剖及变异特点、掌握各种甲状腺手术操作技巧的基础上，术中显露ＲLN 可有效避免神经损伤及术后并发症的出现，显著提高患者对甲状腺手术的满意度，明显改善甲状腺疾病患者的生活质量，对预防甲状腺手术中ＲLN 损伤具有参考借鉴意义。
