文章来源：《糖尿病之友》杂志2022年第6刊
作者简介：许樟荣，战略支援部队特*医色**学中心内分泌科、糖尿病中心主任医师
编辑：吉梅
老年糖尿病患者的生活方式管理
老年糖尿病患者可能出现肌肉减少和/或骨质减少，这与肌力下降、肌肉质量差和肌肉质量加速丧失有关。糖尿病被认为是衰弱的独立危险因素。 营养摄入不足（尤其是蛋白质摄入不足）会增加老年人发生肌肉减少和衰弱的风险。
糖尿病患者避免衰弱的管理包括良好的营养支持，如充足的蛋白质摄入以及有氧运动、负重和阻力训练在内的锻炼计划。体弱的老年人减少久坐时间、防止行动障碍和减少衰弱，其目标不是减肥，而是增强功能状态。
对于患有2型糖尿病、超重或肥胖的非体弱老年人，旨在减轻体重的强化生活方式干预在多方面都是有益的，包括减轻体重、改善体质、增加高密度脂蛋白胆固醇和降低收缩压、糖化血红蛋白水平、腰围以及减少药物需求。生活方式干预对与老龄化相关的临床结局有益，例如降低多发病率，改善身体功能和生活质量。
老年糖尿病患者的药物治疗
将治疗方案的复杂性与老年患者的自我管理能力及其可用的社会和医疗支持相匹配非常重要。在降糖药物的选择上，力求安全有效、简单易行。以下简述常用的降糖药物。老年糖尿病患者难以接受频繁的血糖监测和胰岛素注射方案，还可能因为一些疾病的出现或加重损害他们遵循医嘱的能力。
在患有复杂或非常复杂疾病的老年患者中，包括胰岛素和磺脲类药物在内的方案进行强化血糖控制是不适合的，甚至加大医疗的风险，应尽可能寻求安全有效又简单易行的糖尿病治疗方案。
如果发现患者的胰岛素治疗方案过于复杂，超过了患者的自我管理能力，此时就不是简单地减少胰岛素剂量的问题，应 简化胰岛素治疗方案 ，使其与个人的自我管理能力、可用的社会和医疗支持相匹配。这已被证明可在有利于控制血糖的情况下降低低血糖风险和疾病相关的痛苦。一些新型降糖药物的出现使得医患双方有了更多、更好、安全有效的选择。
【1】二甲双胍 二甲双胍是治疗老年2型糖尿病的一线药物，降糖作用确切，通常不会引起低血糖和增加体重，对于改善患者的预后有益。最近的研究表明，它可以安全地用于估算的肾小球滤过率（eGFR）≥30ml•min-1•（1.73m2）-1的患者。
然而，中国的指南均强调，该药不应用于eGFR＜45ml•min - 1 •（1.73m2）-1的患者，eGFR为45～59ml•min-1•（1.73m2）-1 肾功能受损患者应考虑减量，肝脏功能受损或心力衰竭患者应谨慎使用，因为乳酸酸中毒的风险增加。 为安全起见， 二甲双胍宜在手术前、急诊住院期间以及行血管造影前暂时停用。 二甲双胍会导致胃肠道不良反应和食欲下降，这对一些老年人来说可能是个问题。对于出现持续 胃肠道不良反应 的患者，可能需要减量甚至停用。对于长期服用二甲双胍的患者，尤其是合并周围神经病变表现者，应考虑 监测维生素B12水平。
【2】α-糖苷酶*制剂抑** 包括阿卡波糖和伏格列波糖。这类药物主要是抑制小肠的α-糖苷酶活性，延缓碳水化合物的分解和吸收，从而降低血糖。其主要作用是降低以淀粉类食物为主的患者的餐后血糖。 这类药物的优点是不会引起低血糖，也不会增加体重。
对于部分患者还有轻度的降低体重的作用。常见的不良反应主要是服药后胃肠胀气、排气增加、腹泻等胃肠道反应。小剂量开始，逐渐调整剂量可以减轻不良反应。一旦发生低血糖，应使用葡萄糖纠正，口服淀粉类碳水化合物升糖效果差。
【3】胰岛素促分泌剂 促泌剂包括磺脲类药物和格列奈类药物。与其他几类口服降糖药相比，该类药物相对 容易引发低血糖，应谨慎使用 。最好使用作用时间较短的促泌剂类药物或缓释剂，如格列吡嗪、格列美脲、格列齐特缓释片。格列本脲是一种长效磺酰脲类药物，老年人应避免使用。格列奈类（如瑞格列奈、那格列奈）降糖药起效快、作用高峰消失的时间也快，与传统的磺酰脲类降糖药相比，引发低血糖的概率相对要低。 格列奈类药物还有一个优点是可以用于肾功能不全的患者。
【4】噻唑烷二酮类 中国常用的噻唑烷二酮类药物是吡格列酮和罗格列酮。接受胰岛素治疗的患者以及患有心力衰竭、骨质疏松症、跌倒或骨折和/或黄斑水肿的患者，应非常谨慎地使用这类药物。这类药物可能引起患者发生 体重增加、水肿、骨折和引发心力衰竭 的风险。此类药物是目前唯一的胰岛素增敏剂，研究显示有 心血管保护作用，对于防治脂肪肝也有益 。存在严重胰岛素抵抗、相对较为健康的老年患者可以考虑加用这类药物。较低剂量的噻唑烷二酮类药物联合其他降糖药治疗可以减轻这些不良反应。
【5】基于肠促胰岛素的疗法 包括口服二肽基肽酶4（DPP-4）*制剂抑**和胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）。
DPP-4*制剂抑**安全性较好，几乎没有不良反应，低血糖风险很低。 目前中国常用的有西格列汀、维格列汀、沙格列汀、阿格列汀和利格列汀，除维格列汀需要早晚各服1次外，其他几种都是一天1次，方便，较为适合老年患者。与其他降糖药联合使用增加降糖效果，联合用药有可能增加低血糖的风险。 这类药物不会减少或增加主要的心血管不良后果。
胰高血糖素样肽-1受体激动剂包括短效的艾塞那肽、利司那肽、贝那鲁肽和长效的利拉鲁肽、艾塞那肽周制剂、度拉糖肽和洛塞那肽， 已被证明对动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）和ASCVD风险较高的患者有心血管益处。 这类药物有减重、轻度的降压和调脂、抑制食欲的作用，尤其适合合并脂肪肝、肥胖、血脂异常、高血压的老年患者，但可能不适用于明显消瘦的患者。有的老年患者对于体重减轻有顾虑。
这些药物对65岁以上和65岁以下患者的主要心血管不良事件、心血管死亡、脑卒中和心肌梗死的减少程度相同，即都有益处。应用于老年患者有一些实际问题需要考虑。一是这类药物是注射制剂（中国尚无口服的司美格鲁肽制剂），需要患者接受注射并掌握注射技术。每周1次给药的制剂（度拉糖肽和司美格鲁肽）使得患者应用这类药物更方便。GLP-1受体激动剂主要的不良反应是恶心、呕吐和腹泻等消化道反应，尤多见于起始治疗的头两周内。
【6】钠-葡萄糖共转运蛋白-2*制剂抑**（SGLT-2i） SGLT-2i口服给药，一天服用1片，剂量基本固定，这对老年糖尿病患者来说很方便。在已确诊的ASCVD患者中， 这些药物的降糖作用明确，且已显示出心血管益处，对心力衰竭患者有益，并能延缓慢性肾病的进展。
对这类药物临床试验的分析表明，老年患者比年轻患者具有相似或更大的益处。虽然人们对这一类药物的临床益处的理解在不断深化，但在老年患者中，诸如血容量下降、尿路感染和尿*禁失**恶化等不良反应有可能更常见。中国常用的这类药物有恩格列净、达格列净和卡格列净。不建议eGFR＜45ml•min-1•（1.73m2）-1的患者使用达格列净和卡格列净，不应使用恩格列净。eGFR＜30ml•min-1 •（1.73m2）-1的患者禁用卡格列净和达格列净。
【7】胰岛素 为了更安全有效地使用胰岛素，老年糖尿病患者应有更好的认知能力和自我管理能力或需要更好的家庭支持。最基本的就是饮食和活动有规律，能够居家自测血糖，学会简单安全地根据自测血糖结果调整胰岛素剂量或能与医护人员保持联系，必要时能够获得及时的帮助和支持。关键的一点是避免低血糖和严重的高血糖。只要规律地生活和规范地自我监测血糖，做到这点不是难事。
对于绝大多数老年糖尿病患者而言，在健康的生活方式和必要的口服降糖药治疗的基础上， 每天一次的基础胰岛素注射疗法的不良反应最小，更安全，也更好操作。 与传统的中效胰岛素相比，已经在临床上广为使用的长效胰岛素类似物（如甘精胰岛素、地特胰岛素、德谷胰岛素）更为安全，只要规范使用和定期监测血糖，基本不会发生低血糖，尤其不会发生严重的低血糖。
对于患有 晚期糖尿病并发症 、严重的慢性疾病或重要器官功能受限的老年患者而言，每天多次注射胰岛素可能过于复杂。
对于 75岁以上的老年糖尿病患者 ，除非特殊的抢救（如急性心脑血管事件、严重高血糖急诊等），通常不宜采用一天多次的胰岛素治疗，更不宜采用胰岛素强化治疗。
目前 口服降糖药 发展很快，如前所述，联合使用口服降糖药和1天1次的基础胰岛素或类似于德谷门冬双胰岛素这样的双胰岛素，大多数老年糖尿病患者的血糖可以得到安全有效地控制。
胰岛素的起始治疗和剂量调整可以在门诊完成，患者不需要住院。关键是医患合作，患者有自我管理的能力，医者提供良好的院内外服务，包括远程医疗服务。
对于特别复杂疑难的糖尿病患者的胰岛素治疗，如进入老年并有器官功能受损的1型糖尿病患者或胰岛功能非常差的2型糖尿病患者、需要启用血糖持续监测和胰岛素泵治疗的老年患者，的确有必要住院治疗，一方面是为了更安全地开展个体化治疗，另一方面是让患者在住院期间学会自我管理。