作为最常见的代谢性疾病，糖尿病可引起多系统、多器官损害。累及神经系统时，既可引起中枢神经系统病变，也可引起周围神经系统病变。今天医学莘要和各位朋友分享的心脏自主神经系统病变，属于糖尿病周围神经病变，是糖尿病患者需要重点预防的慢性并发症。那么，糖尿病心脏自主神经系统病变有哪些症状？如何防治？接下来，医学莘将带您一文读懂。
在介绍心脏自主神经病变前，先和各位朋友分享一个真实的病例。医学莘曾接诊过一位五十多岁的中年男性，以恶心、呕吐、上腹不适为主要表现，查体腹部没有阳性体征，既往没有特殊胃肠道疾病史，发病前未进食不洁食物，按照常规诊疗思路，这位病人需考虑胃肠道疾病；但在询问既往病史时，有几条信息为该病的初诊蒙上了一层神秘的面纱：该患者有高血压、糖尿病、血脂异常，发病前几日稍感乏力，同时伴有心悸、气急、烦躁等症状。
特殊的既往史与起病特点使我们感到这个病人的病情不简单，接下来我们并未安排胃肠道相关检查，而是建议先行心电图、心肌损伤标志物等相关检查。这样的安排可能会让多数患者产生反对意见，但这位患者选择遵从医生的安排，所幸的是相关检查证实了我们的猜想：急性心肌梗死。这样的结果可能会出乎多数朋友的意料，不是说心肌梗死的典型表现为心绞痛吗？为什么该患者却以胃肠道症状为主要表现？这和我们接下来要介绍的心脏自主神经病变密切相关。
自主神经分为交感神经与副交感神经两部分，广泛分布于心血管系统、消化系统、泌尿生殖系统以及外周小血管与汗腺，通过释放神经递质调节各器官组织的功能活动，维持机体的正常运转。分布于心血管系统的自主神经，交感神经兴奋时，可引起心率加快、传导加快、心肌收缩力增强等生理反应；副交感神经兴奋时，会产生相反的作用，可引起心率减慢、传导减慢、心肌收缩力减弱等生理反应。在交感神经与副交感神经的相互作用、相互制约中，心脏的各项生理活动处于平衡状态，但出现自主神经受损时，这种平衡就会被打破，产生一系列病理现象。
心血管系统发生自主神经系统病变时，患者可能会出现心率、血压、心肌供血异常。正常人安静状态时心率通常为60-100次/分，运动或情绪激动时心率往往超过100次/分，糖尿病患者由于支配心脏的自主神经系统受损，安静状态下心率即可超过100次/分，发生心动过速。在血压方面，糖尿病患者的典型表现为直立性低血压，主要发生于体位的突然改变，如起床时体位由卧位转变为立位，可能会出现头晕甚至晕厥，出现这种现象时建议监测卧立位血压，如果收缩压前后变化大于 30 mmHg（立位低于卧位），说明头晕或晕厥为直立性低血压所致。
在心肌供血方面，心脏的副交感神经通过释放乙酰胆碱，引起冠脉舒张；心脏的交感神经通过释放去甲肾上腺素，引起冠脉收缩。在交感神经与副交感神经的共同作用下，冠脉保持正常的舒缩功能，为心肌提供充足的血供；自主神经系统病变时会出现冠脉舒缩功能障碍，使心肌血供减少，引起心肌缺血而发生心绞痛，甚至心肌梗死；另一方面，糖尿病可引起冠脉粥样硬化及斑块形成，导致冠脉狭窄，心肌供血减少，也是诱发心绞痛的重要原因，当斑块破裂诱发血栓形成时也可引起心肌梗死。
心肌梗死是糖尿病相当严重的急性心血管事件。心肌细胞不可再生，一旦坏死只能以纤维组织代替，影响后期心功能；发生大面积心肌梗死时，可使死亡风险大幅升高，甚至失去抢救的机会。普通患者发生稳定型心绞痛或心肌梗死时，会出现心前区或胸骨后疼痛，这种疼痛向患者提供了两个重要的信息：一是需要采取休息或服用硝酸甘油等自我保护措施，减轻心肌缺血以缓解症状；二是剧烈的胸痛持续未缓解时，说明可能发生了心肌梗死，需要及时就诊，疏通堵塞的冠脉，挽救濒临死亡的心肌，以挽救生命。但糖尿病患者是一个特殊的患病群体，无论是稳定型心绞痛，还是急性心肌梗死，部分糖尿病患者可无胸痛，称为“无痛性心肌梗死”。
为什么糖尿病患者会发生无痛性心肌梗死呢？这和糖尿病心脏自主神经受损密切相关。出现心脏自主神经病变时，糖尿病患者对心肌缺血的感知能力下降，可能不会出现胸痛。由于感受不到疼痛，出现心肌缺血时，往往缺乏休息、服药等自我保护，使心肌缺血持续加重，大幅增加了无痛性心肌梗死的发生风险与死亡风险。虽然不会出现胸痛，但无痛性心肌梗死患者却可能出现其它症状，如胃肠道症状，可能会出现恶心、呕吐、上腹胀痛、肠胀气、呃逆等，这些症状的出现可能与坏死心肌刺激了迷走神经有关，也可能与心输出量降低导致胃肠道血流灌注不足有关；部分患者也可出现乏力、胸闷、心律失常、心力衰竭、休克、晕厥等；少数患者甚至全程无任何症状，仅在以后的相关检查中才发现曾经发生过心肌梗死；极少数患者会直接出现心脏骤停，甚至猝死。
那么，如何防治糖尿病的无痛性心肌梗死呢？无痛性心肌梗死不仅可见于糖尿病患者，也可见于部分老年人，由于起病隐匿，缺乏典型症状，给早期诊断与治疗带来了不少难度。对于糖尿病患者而言，该病的病变根源包括两大要素：一是血糖异常，二是心脏自主神经系统病变。因此在无痛性心肌梗死防治方面，控制血糖达标、早期发现并治疗心脏自主神经系统病变是预防的重要措施。
- 在血糖控制方面：合理的降糖目标是减轻或延缓自主神经损害的关键措施，建议糖尿病患者将糖化血红蛋白控制在 7.0% 以下；同时控制好高血压、血脂异常、高尿酸血症等基础疾病；改变吸烟、酗酒、作息不规律等不良生活习惯；坚持运动、减轻体重等均有助于该病的预防。已经出现冠脉病变，如冠脉狭窄达到50%或出现不稳定冠脉斑块时，应合理应用阿司匹林抗血小板聚集，每日75-150mg，以预防血栓形成；同时应用他汀类药物如每日10-20mg阿托伐他汀或5-10mg瑞舒伐他汀等，以稳定冠脉斑块，降低破裂风险。
- 在心脏自主神经系统病变方面：统计数据显示56%的糖尿病患者可能会出现自主神经系统损害，包括心血管系统、消化系统、泌尿生殖系统等。有高危因素的患者，如吸烟、年龄在四十岁以上、糖尿病病程达十年以上、血糖长期控制欠佳等患者更容易出现自主系统病变。有相关高危因素的患者，建议行心率变异性、体位性血压变化测量、二十四小时动态心电图等相关检查早期明确有无心脏自主神经病变。已经出现神经病变的患者，可合理使用相应药物减轻神经损害，包括神经修复药物如甲钴胺，抗氧化应激的药物如硫辛酸，改善微循环的药物如前列腺素E1、钙拮抗剂等，但具体用药应在专科医师的指导下使用。
综上，糖尿病所致无痛性心肌梗死是由于心脏自主神经系统受损，患者对心肌缺血的感知能力下降，而引起的急性心肌梗死。建议糖尿病患者定期行心率变异性、体位性血压变化、二十四小时动态心电图等相关检查，早期明确有无心脏自主神经病变；在防治方面，控制好血糖是预防的关键；如果糖尿病患者出现了不明原因的乏力、胸闷、胃肠道症状、休克、心律失常、心力衰竭、休克、晕厥等症状时，应高度警惕是否为无痛性心肌梗死所致。
感谢大家的阅读！
若有不妥，敬请斧正！欢迎评论区咨询与交流！
注：文内容仅作为健康科普，不作为医疗建议或意见，不具备医疗指导条件。
#清风计划##心脏英雄##关注糖尿病##健康真相馆#