急性心肌梗死三个小时放支架 (急性心肌梗死三天后才到医院)

七、护理评估

（一）、病史

1、本次发病特点与目前病情：

（1）、评估此次发病有无明显的诱因，胸痛发作的特征；

（2）、起病的时间、疼痛剧烈程度、是否进行性加重；

（3）、有无恶心、呕吐、乏力、头晕、呼吸困难等伴随症状；

（4）、是否有心律失常、休克、心力衰竭的表现。

2、患病及治疗经过：

（1）、评估有无心绞痛发作史；

（2）、患病的起始时间，患病后的诊治过程；

（3）、是否遵从医嘱治疗，目前用药及有关的检查等。

3、危险因素评估：

（1）、包括病人的年龄、性别、职业；

（2）、有无家族史；

（3）、了解病人有无肥胖、血脂异常、高血压、糖尿病等危险因素；

（4）、有无摄入高脂饮食、吸烟等不良生活习惯，是否有充足的睡眠，有无锻炼身体的习惯；

（5）、了解工作与生活压力情况及性格特征等。

4、心理﹣社会状况：

（1）、AMI时胸痛程度异常剧烈，病人可有濒死感，或行紧急溶栓、介入治疗，由此产生恐惧心理；

（2）、由于 AMI 使病人活动耐力和自理能力下降，生活上需要照顾；

（3）、病人入院后住 CCU ，需面对一系列检查和治疗，加上对预后的担心、对工作与生活的顾虑等，病人易产生焦虑。

（二）、身体评估

1、一般状态：观察病人的精神意识状态，尤其注意有无面色苍白、表情痛苦、大汗或神志模糊、反应迟钝甚至晕厥等表现。

2、生命体征：观察体温、脉搏、呼吸、血压有无异常及其程度。

3、心脏听诊：注意心率、心律、心音的变化，有无奔马律、心脏杂音及肺部啰音等。

（三）、实验室及其他检查

1、心电图：

（1）、心电图是否有 AMI 的特征性、动态性变化；

（2）、对下壁心肌梗死者应加做右胸导联，判断有无右心室梗死；

（3）、连续心电监测有无心律失常等。

2、血液检查：

（1）、定时抽血检测血清心肌标志物；

（2）、评估血常规检査有无白细胞计数增高及血清电解质、血糖、血脂等异常。

八、常用护理诊断／问题

1、疼痛：胸痛 与心肌缺血坏死有关。

2、活动无耐力 与心肌氧的供需失调有关。

3、有便秘的危险 与进食少、活动少、不习惯床上排便有关。

4、潜在并发症：心律失常、休克、急性左心衰竭、猝死。

5、恐惧 与起病急、病情危重、环境陌生等因素有关。

九、护理措施及依据

（一）、疼痛：胸痛

1、休息：

（1）、发病12小时内应绝对卧床休息，保持环境安静，限制探视；

（2）、卧床休息及有效睡眠可以降低心肌耗氧量和交感神经兴奋性，有利于缓解疼痛。

2、饮食：

（1）、起病后4~12小时内给予流质饮食，以减轻胃扩张；

（2）、随后过渡到低脂、低胆固醇清淡饮食，提倡少量多餐。

3、给氧：鼻导管给氧，以增加心肌氧的供应，减轻缺血和疼痛。

4、止痛治疗的护理：

（1）、遵医嘱给予*啡吗**或脈替啶止痛，注意有无呼吸抑制等不良反应；

（2）、给予硝酸酯类药物时应随时监测血压的变化，维持收缩压在100mmHg以上。

5、溶栓治疗的配合与护理

（1）、协助评估病人是否有溶栓禁忌证；

（2）、溶栓前先检查血常规、出凝血时间和血型；

（3）、迅速建立静脉通路，遵医嘱应用溶栓药物，注意观察有无不良反应：

①、过敏反应表现为寒战、发热、皮疹等；

②、低血压（收缩压低于90mmHg)；

③、出血，包括皮肤黏膜出血、血尿、便血、咯血、颅内出血等，一旦出血，应紧急处理。

（4）、溶栓疗效观察：

可根据下列指标间接判断溶栓是否成功：

①、胸痛2小时内基本消失；

②、心电图 ST 段于2小时内回降＞50%；

③、2小时内出现再灌注性心律失活、如窦性心动过缓、加速性室性自主心律、房室传导阻滞或束支传导阻滞突然改变或消失；

④、cTnl 或 cTnT 峰值提前至发病后12小时内，血清 CK - MB 峰值提前出现（14小时以内）

上述4项中，②和④最重要。也可根据冠状动脉造（接判断容栓是否成功）。

（二）、活动无耐力

1、评估进行康复训练的适应证：

住院期间开始康复的指征包括：

（1）、过去的8小时内没有新的或再发胸痛；

（2）、肌钙蛋白水平无进一步升高；

（3）、没有出现新的心衰失代偿先兆（静息呼吸困难伴湿啰音）；

（4）、过去8小时内没有新的明显的心律失常或心电图动态改变；

（5）、静息心率50~100次／分；

（6）、静息血压90~150mmHg/60~100mmHg；

（7）、血氧饱和度＞95%。

2、解释合理运动的重要性：

（1）、急性期卧床休息可减轻心脏负荷，减少心肌耗氧量，缩小梗死范围，有利于心功能的恢复。

（2）、病情稳定后应逐渐增加活动量，可促进侧支循环的形成，提高活动耐力。

（3）、适宜的运动能降低血中胆固醇浓度和血小板聚集率，减缓动脉硬化和血栓形成，避免再发 AMI ，也能辅助调整 AMI 后病人的情绪，改善睡眠和饮食，增强其康复信心，提高生活质量，延长存活时间。

3、制订个体化运动处方：

推荐住院期间4步早期运动和日常生活指导计划：

（1）、 A 级：上午取仰卧位，双腿分别做直腿抬高运动，抬腿高度为30°，双臂向头侧抬高深吸气，放下慢呼气，5组／次；下午取床旁坐位或站立5分钟。

（2）、B 级：上午床旁站立 5 分钟；下午床旁行走5分钟。

（3）、C 级：床旁行走10分钟／次，2次／天。

（4）、D 级：病室内活动，10分钟／次，2次／天。

4、活动中监测：住院病人运动康复和日常活动指导必须在心电、血压监护下进行。

避免或停止运动的指征：

（1）、运动时心率增加>20次／分；

（2）、舒张压≥110mmHg；

（3）、与静息时比较收缩压升高＞40mmHg以上，或收缩压下降＞10mmHg；

（4）、明显的室性或房性心动过速；

（5）、二或三度房室传导阴滞；

（6）、心电图有 ST 段动态改变；

（7）、存在不能耐受的症状，如胸痛、心悸、气短、头晕等。

（三）、有便秘的危险

1、评估排便情况：如排便的次数、性状及排便难易程度，平时有无习惯性便秘，是否服用通便药物。

2、指导病人采取通便措施：

（1）、合理饮食，及时增加富含纤维素的食物如水果、蔬菜的摄入；

（2）、无糖尿病者每天清晨给予蜂蜜20mL加温开水同饮；

（3）、适当腹部按摩（按顺时针方向）以促进肠蠕动。

（4）、一般在病人无腹泻的情况下常规应用缓泻药，以防止便秘时用力排便导致病情加重；

（5）、床边使用坐便器比床上使用便盆较为舒适，可允许病人床边使用坐便器，排便时应提供隐蔽条件，如屏风遮挡；

（6）、一旦出现排便困难，应立即告知医护人员，可使用开塞露或低压盐水灌肠。

（四）、潜在并发症：心律失常、休克、急性左心衰竭、猝死

1、严密心电监测：

（1）、溶栓治疗后24小时内易发生再灌注性心律失常，特别是在溶栓治疗即刻至溶栓后2小时内应设专人床旁心电监测；

（2）、 发现频发室性期前收缩，成对出现或呈非持续性室速，多源性或 R on T 现象的室性期前收缩及严重的房室传导阻滞时，应立即通知医生，遵医嘱使用利多卡因等药物，警惕室颤或心脏骤停、心脏性猝死的发生。

（3）、监测电解质和酸碱平衡状况，因电解质紊乱或酸碱平衡失调时更容易并发心律失常。

2、严密监测血压：动态观察病人有无血压下降，是否伴有烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、少尿、神志迟钝，甚至晕厥。

3、心衰的观察与护理：

（1）、AMI病人在起病最初几天，甚至在梗死演变期可发生心力衰竭，特别是急性左心衰竭；

（2）、应严密观察病人有无呼吸困难、咳嗽、咳痰、少尿、颈静脉怒张、低血压、心率加快等，听诊肺部有无湿啰音；

（3）、避免情绪激动、饱餐、用力排便等可加重心脏负担的因系；

（4）、必要时做好有创血流动力学监测，一旦发生心力衰竭，则按心力衰竭进行护理。

4、准备好急救药物和抢救设备如除颤器、起搏器等，随时做好抢救准备。

5、恐惧

(1）、简要解释病情及治疗方案：医护人员简要解释 AM I的疾病特点与治疗配合要点，说明不良情绪会增加心肌耗氧量而不利于病情的控制。

(2）、环境介绍：向病人说明 CCU 的良好诊疗条件和先进技术，告知病人其病情的任何变化都在医护人员的严密监护之下，病人可以安心休息，有不舒适及时告诉医护人员即可。

(3）、心理疏导：

①、允许病人表达内心感受，给予目光交流、肢体接触、语言安慰等心理支持手段，鼓励病人战胜疾病的信心。

②、医护人员工作应紧张有序，给病人以信赖感，避免忙乱而带给病人不安全感。

③、妥善安排探视时间，给予亲情抚慰。

(4）、减少干扰：

①、将监护仪的报警声尽量调低，医护人员应轻声细语，以免影响病人休息，增加病人的心理负担。

②、烦躁不安者可肌注地西洋使病人镇静。

十、健康指导

1、疾病知识指导

（1）、告诉病人 AMI 的疾病特点，树立终身治疗的观念，坚持做好危险因素控制将有利于延缓疾病进展，改善预后；

（2）、饮食原则是低饱和脂肪和低胆固醇饮食，要求饱和脂肪占总热量的7％以下，胆固醇＜200mg/ d 。

2、心理指导

（1）、 AMI 后病人焦虑情绪多来自对今后工作能力和生活质量的担心，应予以充分理解并指导病人保持乐观、平和的心情，正确对待自己的病情。

（2）、告诉家属对病人要积极配合和支持，并创造一个良好的身心休养环境，生活中避免对其施加压力，当病人出现紧张、焦虑或烦躁等不良情绪时，应予以理解并设法进行疏导，必要时争取病人工作单位领导和同事的支持。

3、康复指导

（1）、心肺运动试验是测定运动耐力的重要标准；

（2）、个人卫生活动、家务劳动、娱乐活动等也对病人有益；

（3）、病人康复分为住院期间康复、门诊康复和家庭持续康复几个阶段。

①、运动原则：有序、有度、有恒；

②、运动形式：以行走、慢跑、简化太极拳、游泳等有氧运动为主，可联合静力训练和负重等抗阻运动；

③、运动强度：根据个体心肺功能，循序渐进，一般选择60%~70％Vo2max 靶心率（即最大心率的70%~85%）范围控制运动强度。其他确定运动强度的方法包括：心率储备法、自我感知劳累程度分级法（ Borg 评分）等；

④、持续时间：初始是6~10分钟／次，含各1分钟左右的热身活动和整理活动；随着病人对运动的适应和心功能的改善，可逐渐延长每次运动持续时间至30~60分钟；

⑤、运动频率：有氧运动每周3~5天，最好每天运动，抗阻运动、柔韧性运动每周2~3天，至少间隔1天。无并发症的病人， AMI 后6~8周可恢复*生活性**。*生活性**应适度，若*生活性**后出现心率、呼吸增快持续20~30分钟，感到胸痛、心悸持续15分钟或疲惫等情况，应节制*生活性**。经2~4个月的体力活动锻炼后，酌情恢复部分或轻工作，以后部分病人可恢复全天工作，但对重体力劳动、驾驶员、作业及其他精神紧张或工作量过大的工种应予以更换。

4、用药指导

（1）、采用形式多样的健康教育途径，强调药物治疗的必要性，指导病人按医嘱服药，列举不遵医行为导致严重后果的病例，让病人认识到遵医嘱用药的重要性；

（2）、告知药物的用法、作用和不良反应，并教会病人定时测脉搏、血压，发护嘱卡或个人用药手册，定期电话随访，提高用药依从性。

（3）、若胸痛发作频緊、程度较重、时间较长服用硝酸酯制剂疗效较差时，提示急性心血管事件，应及时就医。

5、照顾者指导 AMI 是心脏性猝死的高危因素，应教会家属心肺复苏的基本技术以备急用。

AMI 后，应积极做到全面综合的二级预防，即冠心病二级预防 ABCDE 原则，预防再次梗死和其他心血管事件。

冠心病二级预防ABCDE原则