在阅读此文前，诚邀您点击一下 “关注” ，既方便您进行讨论与分享，又给您分享更多的专业健康知识，为您的健康保驾护航，感谢您的支持。

1935年，美国外科医生开创胰十二指肠切除术（Pancreaticoduodenectomy，PD）这一手术方式以来，胰十二指肠切除术（Whipple术）是治疗胰头、胆总管下段、十二指肠及壶腹周围肿瘤的首选治疗方式。

1983年，英国医生首次提出微创外科的概念。1987年3月，法国医生首次使用腹腔镜完成胆囊切除术，将微创理念践行于普通外科，是现代微创外科的真正开始。 1995年，美国完成国际上第一例腹腔镜胰十二指肠切除术（Laparoscopicresectionofpancreasandduodenum，LPD），开创了腹腔镜胰十二指肠切除术手术治疗的新纪元。

至1997年，他们的10例病例报道中，中转开腹率达40%，平均手术时间8.5h，住院时间为22.3天。他们认为该手术虽然可行，但没有优势。 随着微创外科的发展，普通外科诸多手术都开始微创化，如腹腔镜下胃、结直肠肿瘤的治疗，腹腔镜下胆囊切除、肝叶切除等，都已常规使用腹腔镜完成。

但是由于胰十二指肠切除术的复杂性，其微创方向发展缓慢。2002年，广西医科大学第一附属医院腹腔镜中心报道我国第一例腹腔镜胰十二指肠切除术， 其手术时间10h，出血300mL，住院时间20天。

从国际上第一例腹腔镜胰十二指肠切除术完成后的十几年中，国际国内对于腹腔镜胰十二指肠切除术的发展仍然缓慢，每年都只有零星的报道。 其报道的平均手术时间395分钟，出血量700mL，住院时间22.3天，死亡2例。

这些结果让腹腔镜胰十二指肠切除术受到广泛的争议和反对。1994到2007年为外科医生对腹腔镜胰十二指肠切除术这座“珠峰”的第一波冲刺，基于外科医生的探险精神， 但其超长的手术时间，术后更高的并发症发生率，病人的住院时间也没有缩短，使绝大多数外科医生失望而归。

21世纪初，腹腔镜手术在结直肠肿瘤根治性切除上取得突飞猛进，并在肝脏等血供丰富的实质性器官上也取得成功， 这不仅锻炼了外科医生的技能，提高了外科微创技术，也激发了胰腺外科医生对腹腔镜胰十二指肠切除术新的兴趣和信心。

2007年，Palanivelu报道42例腹腔镜胰十二指肠切除术经验，平均手术时间370分钟，平均出血量65mL，平均住院时间10.2天，术后并发症包括胰瘘2例（7%） ，胆瘘1例，深静脉血栓1例，死亡1例。这标志腹腔镜胰十二指肠切除术是安全可行的，有进一步探索价值。

此后，国内对腹腔镜胰十二指肠切除术的报道呈现逐年增多的态势，并开始有较大样本的报道和小样本的对照研究。 腹腔镜胰十二指肠切除术开展的深度和宽度也不断扩大，开展的医院也不再局限在国内的一些大型外科中心，教学医院已常规开展，地市级医院也在逐步开展。

腹腔镜胰十二指肠切除术术式过程复杂、对术者的经验技术以及与助手配合熟练程度要求高、涉及的器官组织解剖结构复杂、手术范围大（ 常规需切除胰头部、十二指肠、胃窦幽门部、胆总管、胆囊以及周围淋巴结清扫，如行扩大手术需联合其他脏器切除等，同时要行胰肠、胆肠、胃肠吻合消化道重建，甚至需行血管重 建）、对病人侵袭面广，损伤大，手术时间较长、术中失血量多等。

与此同时接受该术式治疗的多为老年恶性肿瘤患者，术前营养状况差， 伴有梗阻性黄疸、肝功能异常，腹腔镜胰十二指肠切除术使术后患者并发症发生率较高。

近年来，随着腹腔镜技术的日益熟练以及腹腔镜设备的不断升级换代，腹腔镜胰十二指肠切除术不再是胰腺外科医生难以攀登的高峰， 对于国内较大的胰腺外科中心，腹腔镜胰十二指肠切除术技术已十分成熟，其较开腹胰十二指肠切除术手术时间更短、术中输血量更少、手术清扫范围更宽，使腹腔镜胰十二指肠切除术的微创、恢复快、术后疼痛轻的优势更加明显。

但就整体情况而言，国内大多医院仍处于腹腔镜胰十二指肠切除术起步或探索期，腹腔镜胰十二指肠切除术仍是操作复杂、手术时间长、术后并发症发生率高的大型手术。 查阅报道的文献，腹腔镜胰十二指肠切除术感染发生率为2%、2.4%、3.8%、18.9%。

术前腹腔感染的影响

黄疸是腹腔镜胰十二指肠切除患者术前最常见的症状，许多患者也因其为首发症状而就诊。其中胆红素水平是反映患者梗阻程度最敏感的指标，胆红素水平越高， 患者黄疸越重，肝功能损害亦重，术后并发症和严重并发症发生的机会明显增加。

有学者认为，长时间的梗阻性黄疸使得肝中的kupffer细胞功能受到抑制，肝脏清除肠源性的细菌和内毒素功能降低。 另一方面，梗阻性黄疸导致肠道内胆汁酸减少，其抑制革兰氏阴性细菌的生长等作用减弱，导致内毒素入血增多，与此同时，增多的内毒素导致胃肠道粘膜屏障功能降低。

长期的梗阻性黄疸，使肝脏的合成功能受损，白蛋白水平降低，组织水肿增加，而凝血因子合成降低，导致凝血功能障碍，术中失血增多。 低蛋白血症和凝血功能障碍同时导致组织创面渗出增多，腹腔积液增多，增大机会性感染。

在本团队的围手术期管理中，如患者术前总胆红素＞250μmol/L，均常规行PTCD减黄，并予保肝、输注维生素k改善凝血功能。 关于术前行PTCD减黄治疗，国内有的学者认为减黄和不减黄的患者在术后并发症和死亡率上没有明显的差异，并且放置引流管所引起的并发症往往较严重。

但是在本团队所管理的腹腔镜胰十二指肠切除术患者中，行PTCD后，患者并未发现严重并发症，且穿刺减黄后， 患者肝功能、凝血功能改善，使患者手术失血、术后渗出减少，手术难度降低。

术中对腹腔感染的影响

术中处理是术后并发症最重要、最关键的因素，在腹腔胰十二指肠切除术中，由于手术切除的范围大，手术时间长， 在手术中任何一个细小失误都可能导致术后并发症的发生，但是这些难于量化和统计。

在研究中，由于所有手术均由同一团队完成，术中切除方式、消化道重建方式、术中引流管的放置等基本一致， 最大限度的保证由于术者经验、技术的差异导致术后腹腔感染的发生。研究选取术中出血量及手术时间来作为腹腔感染的因素分析，通过独立样本t检验及ROC切值行卡方检验发现术中出血量和手术时间均不是腹腔镜胰十二指肠切除术后腹腔感染的危险因素。

术后引流管拔除时间的影响

关于腹腔镜胰十二指肠切除术后引流管拔除的时间，有关报道的文献较少。对305例胰十二指肠切除术患者进行研究发现， 术后早期无胰瘘发生的患者，术后5天内拔除腹腔引流管能够显著减少术后胰瘘、腹腔感染等并发症。

在较早的研究发现，胰腺切除术后放置腹腔引流管并不能减少术后并发症的发生，相反，放置腹腔引流管更容易导致术后胰瘘和腹腔积液。 多中心前瞻性随机对照研究却表明，胰十二指肠切除术后不放置腹腔引流管增加了并发症的发生率和严重程度。

血浆引流管是引流术后腹腔积液的重要工具，同时也是腹腔感染的高危因素，且随着放置时间的延长，逆行感染机会大大增加。 应该认为，过长的血浆引流管放置时间是腹腔感染的高危因素，研究发现胰肠吻合口旁引流管拔除时间＞17.5天是腹腔感染的高危因素。

在本团队的围手术期管理中，术后引流管的拔除一般是在无明显引流液引出，并行超声等检查确认引流管引流范围无局限性积液存在后拔除， 这将是本团队围手术期管理中需改善的方面。

抗生素的使用

在临床上，抗生素的使用分为预防性使用、经验性使用和目的性使用。目前认为，术前30分钟和手术时间超过3小时时预防性使用抗生素是最有效的抗生素应用， 而目前认为，腹腔镜胰十二指肠切除术手术时间长，手术创面大，术中有腹腔污染的风险，一般都会预防性使用抗生素，术后仍会经验性使用抗生素。

对胰十二指肠切除术后患者腹腔引流液细菌学和耐药性 的研究中，革兰阴性菌占54.2%，革兰阳性菌占36.4%， 其中排名前5位的病原菌依次为金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞杆菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和粪肠球菌。

在本团队的围手术期管理中，所有患者术前均预防性使用抗生素，所选择的抗生素种类均为头孢菌素类，并且采用阶梯治疗策略，患者术前不治疗性使用抗生素，术前30分钟、术中3小时选用一代头孢类抗生素做预防性使用， 如患者术中腹腔污染严重，则术后更换二代或三代头孢菌素，术后根据患者一般情况，再联合使用抗生素。

在研究中，通过单因素分析发现，联合使用抗生素并不能降低腹腔感染的发生（ p >0.05）。这可能与本团队的围手术期管理方式有关， 因为联合使用抗生素一般是由于患者有感染的高危因素或已经出现腹腔感染，而无法比较单一使用抗生素和联合使用抗生素之间的差异。

胰瘘的影响

胰瘘是胰十二指肠切除术后常见的并发症之一， 随着手术经验的积累、手术技术的提高，胰瘘的发生率正在逐渐降低，但现有的方法仍不能绝对杜绝胰瘘的发生。

胰瘘后，渗漏的胰液腐蚀其周围的组织，胰液及其腐蚀的组织被网膜、肠管等包裹，由于肠道菌群移位、逆行感染、血源性感染等， 可导致腹腔感染、腹腔脓肿形成。胰液及其腐蚀的组织若引流不畅，可使腹腔腐蚀扩大，形成弥漫性腹膜炎。

胰瘘侵蚀内脏大血管引起致命性大出血，这是胰瘘导致患者死亡的主要原因。采用2005年国际胰瘘研究组（internationalstudygroupofpancreaticfistula，ISGPF）提出的术后胰瘘诊断标准，胰瘘分为A、B、C级胰瘘， 有文献报道*级A**胰瘘并非胰十二指肠切除术后腹腔感染的危险因素，而B级和C级胰瘘是胰十二指肠切除术后腹腔感染的独立危险因素。

在研究中，腹腔感染组*共中**2例发生胰瘘，1例为*级A**胰瘘，1例胰瘘引起腹腔感染，患者最终死亡。而未感染组*共中**7例发生胰瘘，均为*级A**胰瘘。 通过单因素发现，胰瘘并非腹腔镜胰十二指肠切除术后腹腔感染的危险因素，这可能与研究样本小有关。

腹腔镜胰十二指肠切除术后，由于术中肠液、胆汁的污染，或者由于肠道菌群越过肠道屏障，移位至腹腔。 当这些感染的高危因素遇到引流不畅的局部积液时，可引起局部积液的感染，甚至腹腔脓肿的形成。

当这些感染性积液邻近胰肠吻合口时，可能引起吻合口的侵蚀，导致胰瘘的发生。而胰瘘和腹腔感染相互作用，形成恶性循环，患者发生更严重的并发症。所以，本团队在手术结束前， 会充分的冲洗及清除吻合口的积液，在胰肠吻合口后方置血浆引流管，保证引流的充分。

腹腔感染的处理

腹腔镜胰十二指肠切除术后腹腔感染的病情复杂，患者感染的程度多样，其中一部分的感染为单纯性感染， 患者有高热，排除血液、肺部、尿路、切口等感染，且通过彩超、CT等检查，并未发现明确的感染病灶。

在本实验中，4例患者即考虑为单纯性感染，患者通过更换抗生素加强抗感染治疗，感染得到控制。而其中一部分感染为复杂性感染，患者存在感染病灶，彩超或CT可见局部或多发的脓肿存在， 一般首选穿刺引流，引流的脓液行细菌培养鉴定，脓腔可使用抗生素进行冲洗，在本实验中。

有2例患者即出现腹腔脓肿形成，经过超声引导穿刺，针对性使用抗生素，患者病情好转。当穿刺引流效果不佳时，应考虑外科手术， 但是由于腹腔镜胰十二指肠切除术手术的本身的复杂和巨大的创伤性，而且腹腔感染一般发生在术后的早期，再次手术会很困难。

如果手术处理不当，医源性的损伤可能导致发生更为严重的并发症， 如消化道穿孔、吻合口漏等。对于腹腔感染的治疗方法中，针对性的使用抗生素和通畅引流是最有效的方法。

梗阻性黄疸是腹腔镜胰十二指肠切除术后腹腔感染的高危因素。过长的胰肠吻合口引流管放置时间是腹腔镜胰十二指肠切除术后腹腔感染的高危因素。