第二节 隐私权和保密性一章伦理条款及其解读
第二节 隐私权和保密性一章伦理条款及其解读
一、心理咨询中的隐私权和保密性
3.1 专业服务开始时，心理师有责任向寻求专业服务者说明工作的保密原则及其应用的限度、保密例外情况并签署知情同意书。
保密是心理咨询的核心原则之一，也是心理咨询工作最主要的伦理职责之一。心理咨询过程的顺利进行取决于来访者感到足够安全，能开放并真诚地讲述任何困扰他们的事情。反过来，如果来访者认为他们所说的内容会成为他人闲谈的话题，或会以某种方式被用于对付自己，他们就不太可能做出很多有意义的自我表露(麦克劳德，麦克劳德，2016)。
心理咨询和心理治疗中来访者要袒露大量的个人信息，并且评估和测量还会产生许多有关来访者的新信息。很自然地，来访者非常关心咨询师或治疗师会怎样对待和使用这些信息。因此，为来访者的有关资料保密，不仅是咨询师和治疗者的道德原则，也牵涉到来访者对咨询师的信任，进而影响咨询的效果(江光荣，2012)。
《中华人民共和国精神卫生法》第二十三条规定：心理咨询人员应当尊重接受咨询人员的隐私，并为其保守秘密。保密是来访者为保护自己的隐私所持有的权利，在助人专业关系中，来访者所提供的资料，没有来访者的许可或同意，咨询师不应外泄。
二、保密例外
心理咨询中咨询师为来访者保密的承诺并非是无限度的，在某些特殊情况下，咨询师需要突破保密的界限。保密例外条款的核心就是遵循“善行”的原则，来访者的生命权为最大权力。相比保护来访者的隐私权，保护来访者和他人的生命安全意义更为重大，这是保密例外中的第一项内容所基于的原则。咨询师在与来访者建立咨询关系时，就要在知情同意过程告知其保密例外的情况，让来访者知道为来访者保守秘密是有限度的。
3.2 心理师应清楚地了解保密原则的应用有其限度，下列情况为保密原则的例外。 (1)心理师发现寻求专业服务者有伤害自身或他人的严重危险；(2)不具备完全民事行为能力的未成年人等受到性侵犯或虐待；(3)法律规定需要披露的其他情况。
同时，对条款3.2中法律规定需要披露的情况也提出有限度的保密突破。
3.3 遇到3.2(1)和(2)的情况，心理师有责任向寻求专业服务者的合法监护人、可确认的潜在受害者或相关部门预警; 遇到3.2(3)的情况，心理师有义务遵守法律法规，并按照最低限度原则披露有关信息，但须要求法庭及相关人员出示合法的正式文书，并要求他们注意专业服务相关信息的披露范围。
在某些情况下，或为了来访者的最大利益，或为了他人或公众的利益，或为了心理咨询和心理治疗的学科发展，或由于得到来访者的书面许可，允许咨询师公开来访者的信息。咨询师在遵守保密原则的总前提下，对一些特殊情况应根据法律和伦理准则认可的方式处理。如果要打破保密原则，最好与来访者充分沟通采取这一行动的用意。在行动之前，尽量征得来访者同意。理想的情形是邀请来访者参与决策过程，这有利于维持咨询关系。并且，透露信息时，应在达到所期望目标的前提下，以透露的信息量最少为原则(江光荣，2012)。因此保密突破也应该是有限的突破，这也符合伦理总则中的善行、不伤害原则。同时，尊重来访者而与之进行保密突破的讨论是伦理议题中一个最需要关注，同时也是一个很困难的环节，需要咨询师有足够的训练和共情的陪伴，这也是能够检验咨询师胜任力的地方。
1. 心理师发现寻求专业服务者有伤害自身或他人的严重危险
心理师有双重预警与保护的专业责任：保护来访者免于自我伤害，保护其他人免于受到有潜在危险的来访者的伤害。在保密与保护大众之间取得平衡是专业伦理面临的主要挑战。
(1) 有伤害自身严重危险的来访者。
咨询师在咨询过程中意识到来访者本人的生命安全受到威胁的情况，例如来访者说自己打算自杀，咨询师要注意进行风险评估。特别要注意以下危险信号：来访者在咨询会谈时严肃地谈到自杀；过去曾尝试过自杀；来访者有严重的抑郁症状，表现出无助、绝望的情感；有严重的焦虑症状或伴有惊恐发作；有自杀的实施计划；有酗酒或吸毒史；来访者突然取消业务安排或更改遗嘱；有精神病治疗史；社会支持系统解体等。当咨询师意识到来访者确有自杀意图时，首先应尽一切努力阻止来访者采取自杀行动。若没有十足的把握保证来访者不会自杀，咨询师应该迅速通知其家人、监护人或有关机构，同时做好案例记录(江光荣，2012)。在这里我们需要强调的是，关于自杀风险的评估与如何执行保密突破的评估问题。有一些不恰当的做法是，有的新手咨询师一听说对方有过自杀想法，不去评估其自杀风险的高低，就立即突破保密原则，而导致来访者愤怒或者立即执行自我伤害行为。所以要强调的是，在确认来访者有高风险的情况，再去执行保密突破。当执行保密突破时，首先要与来访者讨论保密突破是为了来访者的安全考虑，同时咨询师要注意仅对其父母或直系亲属，以及可以帮助来访者的同学或老师披露。同时，咨询师还需要尽其所能地做工作让他们注意为来访者保密。即使是在司法部门要求保密突破时，咨询师也有责任告知司法部门保密突破是有限制的。
来访者有自杀意念前来咨询时，咨询师首先要做的是预防自杀行为的发生。如果来访者处于非常危险的状态，很快就要实施自杀，咨询师应立刻联系医疗机构采取强制入院治疗措施。如果是在学校背景下发生的危机情况，立即联系其监护人的同时，联系有关院系、班主任以及学校相关部门联动进行干预。如咨询师判断来访者情况属于比较危险的程度，可以适当延长咨询时间，帮助来访者缓解情绪，降低自杀的风险。进而与来访者达成约定：一定不要自杀并签署不自杀协议。如果咨询师还是有些担心，等来访者情绪稳定之后，征得其本人同意的前提下，可以通知来访者的监护人，共同采取措施帮助来访者。例如，请其家属也来咨询，一起回家，当天晚上陪同就寝，第二天一起去医院等。或者等来访者情绪平静之后，已经没有自杀企图，但是咨询师判断来访者仍需要进一步咨询，咨询师可与其约定下次咨询的时间，继续进行咨询。
在很多存在伤害问题的场合，来访者也许会敞开心扉谈论他们的想法。然而，有时来访者也会用伪装、模糊或者隐喻的谈话方式来传达他们的意图。例如，一个有意识割伤自己胳膊的人可能不会对咨询师明确表达此事的信息，但是也许会将胳膊用绷带包扎起来，或者在炎热的天气里穿着长袖上衣。来访者也许在谈论他怀恨在心的人时紧握双拳，做出愤怒的手势，或是分享关于死亡或毁灭的幻想或影像。在这样的情况下，对咨询师来说很重要的是，暂停正在进行的咨询会谈，表现对来访者的关心，并询问来访者心里到底在想些什么(麦克劳德，麦克劳德，2016)。
(2) 有伤害他人严重危险的来访者。
当来访者表达或意涵伤害他人的严重意图时，咨询师应该采取积极的措施履行预警和保护的责任，包括涉及有关谋杀案件、亲密*力暴**的个案，跟踪他人的个案，威胁公职人员的个案，不适于驾驶汽车和操作危险机械的个案(林家兴，2014)，以及患有传染性疾病且有意识要传播疾病的来访者，此时咨询师必须打破保密原则，以保护社会公众的利益。虽然这一点在伦理守则(中国心理学会，2018)中没有明确提及，但是也应该提醒咨询师注意。
可供参考的识别有潜在危险性来访者的线索包括：年轻男性、失业、酗酒或吸毒，曾有*力暴**犯罪行为记录，冲动、偏执，以及曾表明有伤人或杀人的欲望等。如果确认个体具有伤害可辨识第三者的高风险性，咨询师必须认真考虑并执行相应的处理计划，包括预警和保护的责任。其中，预警的责任是指，心理健康服务专业人员应以合理的努力去接触那些具有严重危险的、来访者欲对之进行伤害的、可辨识的受害者，或将此威胁通知执法部门(Corey，Corey，Corey，2019)。保护的责任是指，专业人员采取措施保护可辨识的受到威胁的第三者，也包括让可能伤害他人的来访者住院治疗、增加会谈的频率、通知警察、将其转介至精神科接受咨询或药物治疗(Corey，Corey，Corey，2019)。
当来访者患有致死性、传染性疾病(如艾滋病)，且极有可能传染他人时，咨询师是否该打破保密原则，向相关方提出警示，对我国专业人员来说还是一个新的伦理课题。近年来，我国感染艾滋病病毒的人数逐年上升，咨询师在工作中很有可能接触到艾滋病阳性的来访者。若这类来访者在咨询或治疗过程中透露，他(她)有频繁的性活动，却未采取任何保护其*伙伴性**免受传染的措施，且不打算在近期将病情告诉其*伙伴性**，此时，咨询师应该鼓励、劝导来访者主动向其*伙伴性**袒露真相，至少采取适当的预防措施。若来访者不听劝告，咨询师应本着尊重来访者权益和对社会负责的精神，以合乎道德的方式处置(江光荣，2012)。
《中华人民共和国精神卫生法》第二十三条规定，“心理咨询人员不得从事心理治疗或者精神障碍的诊断、治疗。心理咨询人员发现接受咨询的人员可能患有精神障碍的，应当建议其到符合本法规定的医疗机构就诊”，因此当咨询师遇到有明确的精神疾病诊断的来访者时，应建议其去精神科或精神病院就诊，在遵从医嘱的同时，对其进行辅助的咨询。《中华人民共和国精神卫生法》第二十八条规定，“疑似精神障碍患者发生伤害自身、危害他人安全的行为，或者有伤害自身、危害他人安全的危险的，其*亲近**属、所在单位、当地公安机关应当立即采取措施予以制止，并将其送往医疗机构进行精神障碍诊断”。第三十条规定，“诊断结论、病情评估表明，就诊者为严重精神障碍患者并有下列情形之一的，应当对其实施住院治疗：(一)已经发生伤害自身的行为，或者有伤害自身的危险的；(二)已经发生危害他人安全的行为，或者有危害他人安全的危险的”。同时，第三十一条规定，“精神障碍患者有本法第三十条第二款第一项情形的，经其监护人同意，医疗机构应当对患者实施住院治疗；监护人不同意的，医疗机构不得对患者实施住院治疗。监护人应当对在家居住的患者做好看护管理”。对于疑似因精神障碍有严重自伤或伤人危险或行为的个案，咨询师应建议其及时前往医院就医。就诊者为严重精神障碍患者，且有自伤或伤人危险或行为的，应实施住院治疗。
2. 不具备完全民事行为能力的未成年人等受到性侵犯或虐待
保密例外的第二类情况是未成年来访者或不具备民事行为能力的人在接受咨询或治疗过程中透露其遭到虐待、遗弃，或成年来访者自己袒露有虐待、遗弃子女的行为。根据《中华人民共和国未成年人保护法》第十七条，未成年人的父母或者其他监护人不得“虐待、遗弃、非法*养送**未成年人或者对未成年人实施家庭*力暴**”，以及《中华人民共和国精神卫生法》第一章第九条，“精神障碍患者的监护人应当履行监护职责，维护精神障碍患者的合法权益。禁止对精神障碍患者实施家庭*力暴**，禁止遗弃精神障碍患者”。如果咨询师合理判断儿童或不具备民事行为能力的人遭虐待、遗弃的情况确实存在，有责任向有关部门报告；不过，在我国绝大多数老百姓心目中，通常把子女看成私有财产。咨询师在采取报告行动前，最好与同行磋商，必要时请教法律专家(江光荣，2012)。
当监护人对所监护儿童做出下列行为，则被认定为虐待。①身体虐待：对儿童身体施加*力暴**行为，导致外伤或产生外伤的可能；②性侵虐待：对儿童实施猥亵行为，或唆使儿童进行猥亵行为；③照管不良：监护人疏于对儿童的监护，长时间忽视或减少食物供应，影响儿童正常的身心发育；④心理虐待：监护人的言行对儿童产生严重的心理外伤(松原达哉，2015)。
其他涉及不具备完全民事行为能力者的相关情形还包括处在精神障碍发病期的病人或失能老年人受到虐待或性侵等，咨询师在心理咨询过程中，如果了解到相关情况，也应考虑突破保密，向有关机构反映，维护来访者的福祉与合法权益。
3. 法律规定需要披露的其他情况
当来访者或咨询师进入法律程序时，执法机构或司法机关可能为搜集证据，要求咨询师提供心理咨询的保密资料。此时，咨询师必须与相关执法机构和司法机关人员确认适用的法律的依据是什么，以决定作证的合法性，才能确认出庭作证的透露范围；必要时应提前向律师咨询。心理咨询师有伦理责任，应告知来访者将披露的信息，并尽力找出降低伤害的方法。
关于来访者提出的诉讼案件，可能是来访者控告咨询师，此时意味着来访者自动放弃其隐私保密的权利，咨询师有权自卫，不必再为其保密。另外，来访者被控或控告他人，例如来访者对他人提出控诉，控告他人对自己造成身心的伤害，要求赔偿。来访者为了胜诉，要求参考咨询记录。此时，咨询师无法避免提供资料，但最重要的是这种情形下咨询信息的披露，是出自来访者的意愿，以控告别人；不过，咨询师此时需要注意帮助来访者分析其信息披露的利弊，以便来访者更为理性地评估是否要披露自己在咨询中透露的相关信息。当然如果来访者愿意的话，也有撤诉的自由，此时咨询师仍有为其保密的责任。当来访者作为被告卷入刑事或民事案件中时，若咨询师是奉法庭之命出庭提供来访者咨询资料，要考虑到保密原则和以来访者利益为优先的原则，尽量提供客观的且对来访者有利的实证。
三、保障来访者隐私权
3.4 心理师应按照法律法规和专业伦理规范在严格保密的前提下创建、使用、保存、传递和处理专业工作相关信息(如个案记录、测验资料、信件、录音、录像等)。心理师可告知寻求专业服务者个案记录的保存方式，相关人员(例如同事、督导、个案管理者、信息技术员)有无权限接触这些记录等。
基于维护来访者的隐私权，心理咨询师必须以最安全的方式保护咨询资料，不得有任何疏忽。保护咨询资料的安全是咨询师的伦理、法律及专业责任。咨询机密和一般社交中的秘密不同，主要在于咨询中的任何数据，包括言语及书面的所有数据，没有来访者的许可或同意，都不能透露给外人，否则会有严重的伦理及法律后果。所谓任何数据，不仅包括来访者在咨询过程中所说的话，凡是与其咨询有关的咨询记录、测验分析数据、相关会议记录、往来信件及来访者基本资料等都包括在内，而且无论文字、图片及所有电子影音文件都涵盖其中(牛格正，王智弘，2018)。
心理咨询师有法律和伦理上的责任以安全的方式保存记录，咨询师应将侵犯来访者隐私的概率降到最低。妥善保存咨询资料，咨询师责无旁贷。咨询师有责任将来访者的记录保存在安全的场所，特别是心理咨询机构要建立明确的资料保管的规范及措施，以确保心理咨询资料的安全与保密。心理咨询师对来访者的隐私要特别谨慎小心，包括不要无意侵犯来访者的隐私，尤其是在他人面前处理咨询资料时，以网络工具和来访者开展咨询时，或是与同事、家人、亲友等聊天时，都要注意不要泄露咨询中的个人隐私。通过邮件、网络等方式传送资料时要特别谨慎，应通过文件加密方式等以降低信息外泄的风险。同时，临床工作者也有责任通过合理的流程，保护来访者的资料在案例讨论或教学、科研、写作、科普宣传等场合中不会被泄露。
近年来，咨询资料电子化存储、在线咨询、网络咨询的运用，对保密的权利与责任，带来了新的挑战，也引发了相关伦理议题的思考。咨询资料电子化储存是保存数据的新趋势，但对咨询机密的保护，却产生了极大的影响。电子化保存咨询资料有其优势，那就是容量大且易整理。但它的弊端也不应忽视，例如容易被盗用、被复制等。咨询师采用电子设备(包括电脑、智能手机等)存储咨询数据时，应慎重考虑其利弊得失，采取适当的保护措施，保护来访者的隐私。当使用电子邮件等方式传输咨询资料时，对于保密会产生一定程度的威胁，应特别注意采用安全措施，如对电子文档加密。对于想和来访者交换电子邮件的咨询师，最好提供一份声明(如同知情同意的一部分)，详细说明咨询师使用电子邮件的原则与限制、潜在的保密风险及预计的处理时间。较好的做法是限定电子邮件只发送基本信息，比如预约时间(Corey，Corey，Corey，2019)。当使用传真传输咨询资料时，事先应电话通知接收者，以便对方有专人等候接收，之后再电话查问，以确定其本人接到所传送的数据。高度敏感的数据则不宜通过传真或电子邮件传送，需要进一步说明的是必须杜绝用微信的方式传输来访者的任何资料。
3.5 心理师因专业工作需要在案例讨论或教学、科研、写作中采用心理咨询或治疗案例，应隐去可能辨认出寻求专业服务者的相关信息。
心理咨询师在本专业的科学研究和教学中(包括演讲和著述)使用来访者的资料，必须确认交流是在纯专业情景下进行，并且“应适当隐去那些可能会据以辨认出服务对象的有关信息”。通行的做法是隐去来访者的真实姓名、住址和具体隶属机构(江光荣，2012)。如果写作或研究中一定需要使用来访者的资料，应注意：使用简短案例的，同样要隐去有关信息；如果要发表完整案例，必须有来访者签署的书面的知情同意书。如涉公开出版或演讲，要强调案例已经过了保密处理；需要提醒的是，与来访者签署的案例使用的知情同意书应明确案例使用范围，如仅用于专业期刊的案例报告，并不意味着有了来访者签署的知情同意就可以将其有关信息放在其他(例如公众网络或个人微博等)信息平台上。
松原达哉(2015)曾经提醒咨询师，因为职业关系而获得的来访者的秘密或信息，没有正当理由不允许泄露给第三方或者私自使用。而且，如果在学术研究中将咨询个案作为案例进行发表，必须经过来访者的许可。即使获得了来访者的许可，也要注意保护来访者的个人隐私，防止第三者通过案例对号入座，推测出来访者真实身份。
3.6 心理师在教学培训、科普宣传中，应避免使用完整案例，如果有可辨识身份的个人信息(如姓名、家庭背景、特殊成长或创伤经历、体貌特征等)，须采取必要措施保护当事人隐私。
心理咨询师为了来访者的利益，需要与其他咨询师或专家会商，或接受督导，有时也包括与来访者的父母或配偶交换意见，其中会涉及披露来访者的有关信息。例如，在案例讨论时与同行讨论诊断和治疗问题，目的是透过同行的视角启发咨询师更好地帮助来访者。如果是未成年来访者或者被动来访者，需要向教师提出个别辅导的建议，或要求父母、配偶采取一些配合治疗的措施。在这样做时，咨询师的行动原则是，先确认这样做是为了来访者的最大利益，然后向来访者说明这样做的理由，以及将怎样与第三方交流，并得到来访者的同意和信任(江光荣，2012)。
在教学培训、科普宣传中，为了使受训者或受众更好地理解咨询的过程和方法，使用案例教学是常用的方法，但建议不要直接引用自己正在咨询的个案，以免让学员认为可以随意使用来访者的信息。即使使用了加工整理过的个案信息，也要向学员声明个案是经过加工修改的。将来访者的个案信息直接公布在网络上，无论是介绍咨询过程，或是以督导的名义进行发布，都是不可取的。即便是加工过的案例，也容易被来访者误认为是自己的故事而感到被伤害。Corey 等人(2019)认为，“隐私议题所涉及的还包括实务工作者也从事教学、举办工作坊、写书、撰写期刊文章及演讲等方面。如果这些实务工作者使用临床上的案例，适度的隐藏来访者的可辨识身份的信息是很重要的。此外，教授咨询课程的人还必须向学生解释，他们会在课堂上所有的报告中适度隐藏来访者身份。当然，学生在课堂上的个人评论也必须保密”。比较谨慎的做法是，不要以现在的来访者作为案例进行介绍。