导语：良性转移性平滑肌瘤临床少见，肺部是良性转移性平滑肌瘤最常见的受累部位，故称为肺良性转移性平滑肌瘤。良性转移性平滑肌瘤的临床发病率不高，是一种罕见现象。其转移部位较为广散，多累及双肺，其他受累部位包括心血管系统、淋巴结、大网膜、神经系统、腹膜以及脊柱等，可与肺内病变部位同时或者先后出现。
一、良性转移性平滑肌瘤临床较为少见，发病机制较为复杂，需科学诊断
1、概述
此病多好发于绝经前的女性，且有子宫平滑肌瘤病史或子宫肌瘤手术史，极少数无子宫肌瘤病史。最初手术（子宫平滑肌瘤剔除术史或子宫全切手术等原发部位手术）年龄为18--72岁，平均年龄38.5岁；再次手术（转移部位手术）诊断良性转移性平滑肌瘤年龄22--77岁，平均年龄47.3岁。虽然子宫肌瘤在非裔美国人中更为常见，但良性转移性平滑肌瘤未表现出种族倾向。
2、发病机制
肺部良性平滑肌瘤数年后再次活检为低度恶性平滑肌瘤肉瘤，两次活检，两种肿瘤均表达雌激素受体；良性转移性平滑肌瘤具有比原发肿瘤更大的有丝分裂指数。间质肿瘤的转移或复发与原发肿瘤相比，往往表现出更高的组织学分级或出现去分化，子宫平滑肌肿瘤也可能出现同样的现象。
肺良性转移性平滑肌瘤如子宫内膜异位症的发病机制一般，可能由淋巴和血液学扩散，体腔上皮化生和腹腔内接种发展而来。子宫平滑肌瘤栓子存在于肺部转移肿瘤血管内。在一些主要的肺部结节中存在Bcl-2阳性的平滑肌细胞，表明转移细胞从子宫渗入肺部最可能是通过淋巴管作为转移途径。
良性转移性平滑肌瘤和IVL的基因组变化呈高度相关，表明在原发性子宫肌瘤被切除之前，子宫肌瘤就已经具备血管浸润能力。原发子宫平滑肌瘤侵入脉管之后形成血管内平滑肌瘤，后通过血行播散至肺，并增生形成新的平滑肌瘤结节。有证据证明，生命早期暴露于雌激素可能会重新编程靶组织的正常反应。
并且与遗传缺陷或者易感性相关，驱动遗传易感个体的肿瘤发展。肺良性转移性平滑肌瘤大多数雌孕激素受体阳性，极少数雌激素受体阴性，提示其为激素敏感性组织来源。另外，卵巢切除以及激素治疗常导致肿瘤消退并且抑制肿瘤复发，再次印证肿瘤为激素敏感性组织来源。
3、肺良性转移性平滑肌瘤与原发子宫肌瘤关系
良性转移性平滑肌瘤中雌激素和孕激素受体的存在支持它们来自子宫平滑肌瘤，有学者研究了子宫肌瘤和良性转移性平滑肌瘤中雌激素受体，发现二者是相同的。共同的细胞学特征在于19q，22q，13q，和1p的缺失。
这可能是良性转移性平滑肌瘤比较稳定的遗传学异常，以及在良性转移性平滑肌瘤的情况下6p的重排可能有助于将它们分类为同源实体。另外，在3%的子宫肌瘤中也发现了19q与22q末端缺失。这两种缺失在其他肿瘤中并未见报道。
由此可认为良性转移性平滑肌瘤在遗传上是一个不同的实体，且可能起源于少数具有生物学特征的子宫平滑肌瘤。在有妇科手术史的妇女肺结节中寻找19q和22q末端缺失，在没有子宫标本或没有进行回顾性审查时，这可能对肺良性转移性平滑肌瘤的诊断起到重要作用。
在原发子宫肌瘤及肺良性转移性平滑肌瘤中存在相同的突变位点，表明子宫肌瘤不应该简单被诊断为良性肿瘤，因为它们具有很强的转移潜能。大多数平滑肌肉瘤表现出的复杂和不平衡核型异常。
二、良性转移性平滑肌瘤的诊断与鉴别，一般通过影像学检查来诊断疾病
1、基础诊断
肺良性转移性平滑肌瘤大部分患者无呼吸道症状，常在体格检查中意外发现，少部分患者可出现咳嗽、咯血、呼吸困难或胸痛等症状，症状体征与肺内转移灶的位置、大小、数量、与胸膜的距离、对周围组织的压迫有关。肺内呈粟粒性改变者的临床症状似乎更严重，肺良性转移性平滑肌瘤也有死亡病例的报道。
实验室血清学检查包括患者的外周血雌孕激素水平，肿瘤标记物或其他特殊标记物对肺良性转移性平滑肌瘤无提示意义。CT表现常见双肺内多发结节，少数为孤立性结节，极少数为弥漫粟粒结节，也可见囊性变或空洞，部分伴有支气管狭窄或闭塞病灶边界均清楚、光整，无明显钙化，有时可见分叶，常无胸腔积液。
胸部增强CT显示肺良性转移性平滑肌瘤的肺内结节多呈轻度强化或无强化。影像学上需要与肺部恶性转移结节、淋巴管肌瘤病、硬化型血管瘤、肺上皮样血管内皮细胞瘤等相鉴别。PET/CT提示为多发低代谢转移结节，肺良性转移性平滑肌瘤的结节在PET下通常无明显的高代谢摄取，此点易与其他恶性疾病鉴别。
肺内结节的直径<1cm甚至0．5cm时对PET的敏感性较差，低度恶性肿瘤也可能表现为代谢轻微升高，经病理诊断可完全排除恶性肿瘤。肺部转移的肿瘤与子宫原发肿瘤组织病理学形态特点相似，平滑肌细胞缺乏有丝分裂像、无间变及血管侵犯。
2、鉴别诊断
肺部原发性平滑肌瘤：来源于肺内支气管、血管或肺间质的平滑肌细胞，临床少见；男女均可发病，缺乏特异性症状、体征或影像学表现。与转移性平滑肌瘤的大体和镜下特征无明显区别，但肺良性转移性平滑肌瘤患者通常有子宫肌瘤病史或其他平滑肌瘤病史，伴有雌激素和孕激素受体高表达。肺原发性或转移性恶性肿瘤。
病变进展较快，而肺良性转移性平滑肌瘤的CT表现呈轻度强化或无强化，PET/CT提示为多发低代谢转移结节，结节边缘较清楚、光整，可分叶，但无毛刺，结节分布更随机；而恶性转移结节分布在肺周边及双下肺野较多，并常有胸水和纵隔淋巴结肿大。
细胞一般较密集，异型性较大，核分裂象比较活跃(≥10个/10HPF)，可见凝固性坏死，脉管内可见瘤栓。肺良性转移性平滑肌瘤偶CT可见粟粒样改变，而肺结核患者多有明显临床表现，如低热、盗汗、咳嗽、胸痛等。组织学表现为肺结核特点，大量细胞及Langerhans细胞浸润，可见干酪样坏死，纤维组织增生，抗酸染色常为阳性。
纤维平滑肌瘤性错构瘤男女均可发病，女性更甚，临床症状不明显，CT表现常单肺多发性肿块，但也可为孤立性肿块，结节边界清楚；病理学特点与肺良性转移性平滑肌瘤相似。雌激素受体和孕激素受体表达与否也是这两种疾病鉴别的参考点。肺淋巴管肌瘤病，可表现为进行性呼吸困难，反复气胸或乳糜胸等。
组织学特征为沿着肺血管、淋巴管和细支气管的小梭形和较大的上皮样细胞簇，胞质丰富，毗邻囊性病变。免疫组化表现为平SMA、结蛋白、波形蛋白阳性，雌激素与孕激素受体阳性等，然而LAM对黑色素细胞标志物也呈阳性反应。
三、良性转移性平滑肌瘤临床少见患者应该如何治疗及预后？需科学治疗
肺良性转移性平滑肌瘤患者没有标准的治疗方法，而是其缓慢的生长方式，除非出现症状，可能无需治疗。对于子宫原发灶及肺部病灶，可依据患者肿瘤部位、临床症状及体征等选择手术方式。由于肿瘤细胞表达雌、孕激素受体，提示该疾病为激素依赖，通常对于子宫及卵巢的手术基于降低体内激素反应，以稳定肺内病变。
有意愿手术的绝经前妇女可同时选择切除双侧卵巢，减少内源性激素合成。但单侧卵巢切除术已被证实足以引起肺良性转移性平滑肌瘤肺内结节的消退。激素治疗也是一种有效的手段，雌激素受体阻滞剂他莫昔芬和雷洛昔芬，对乳腺和子宫则表现为雌激素拮抗剂，而其对心肌、骨骼及中枢神经系统的作用类似雌激素激动剂。
芳香酶*制剂抑**阿那托唑、来曲唑，是一种非甾体类的、选择性的芳香化酶*制剂抑**，在绝经后女性中，雌激素主要在芳香化酶的作用下产生，因此可以通过抑制或灭活芳香化酶从而抑制雄激素向雌激素转化来减少雌激素生成。
促性腺激素释放的激素类似物（GnRH-a），通过减少GnRH受体的灵敏度、数目和显著降低雌激素水平，抑制垂体促性腺激素的合成。孕激素拮抗剂，是一种受体水平的抗孕激素药物。在激素治疗期间应注意监测激素水平、肺功能、骨密度、肿瘤有无复发及新发病灶。良性转移性平滑肌瘤使用激素治疗可导致疾病消退或控制，然而绝经后患者往往疗效较差。
结语：即使有激素治疗和绝经后的外科手术去势，疾病仍可能进展。在绝经前的妇女中，有可能进行性肺功能不全，甚至死亡。结合女性患者子宫肌瘤或者子宫肌瘤手术史，肺部发现结节，要警惕肺良性转移性平滑肌瘤可能，病理诊断仍为金标准。治疗方式为手术结合内分泌治疗似乎可取得较好的临床效果。