2018年夏天，星期五，就诊的乙肝患者比较多，我不大的办公室挤满了乙肝患者。门诊时间有限，匆促的诊疗过程中，有些问题很难说得清楚，这就是我不断写乙肝科普文章最重要的原因。
其中有两个乙肝“小三阳”患者的情况类似，很具有代表性，写出来供大家参考，希望有类似情况的乙肝患者引起警惕和注意。
甲患者，男性，32岁。发现乙肝“小三阳”携带十多年，不定期会复查，肝功能基本正常，经常饮酒，酒量不大。彩超提示基本正常，肝功能正常（谷丙转氨酶31），甲胎蛋白正常，HBVDNA定量小于100拷贝，肝脏硬度值 12.7 Kpa。肝功能正常，但是肝脏硬度值达到12，这是要高度警惕的，可能有肝硬化或者至少是进展期肝脏纤维化。我建议他必须下定决心戒酒，并且反复交代他下个月继续来复查（肝脏纤维化扫描、高灵敏HBVDNA定量、乙肝表面抗原精确定量等），千万不要以为病毒阴性就没有事了！
该患者复查结果如下：肝脏硬度值 13.2 Kpa，高灵敏HBVDNA定量 3.105 E03 IU/ml，乙肝表面抗原精确定量 3701.328 IU/ml，结果一出来马上开始服用恩替卡韦抗病毒治疗，疗效很好，最近一次肝脏硬度值检测结果为8.7 Kpa。
乙患者，男性，28岁。因为是陪母亲来看病的，自己本来没有准备做检查，已经吃过早餐了。他的母亲是乙肝肝硬化患者，他自己发现乙肝“小三阳”慢性感染已经十多年了，估计是典型的母婴传播。已经吃过早餐，就不适合做彩超和肝脏纤维化扫描了。我建议他做了肝功能、HBVDNA定量和甲胎蛋白等。结果显示，谷丙转氨酶轻度升高，HBVDNA定量小于100拷贝，甲胎蛋白正常。我也反复叮嘱他下周记得空腹来做彩超和肝脏纤维化扫描，并且明确告诉他：千万不要以为病毒阴性就没有事了！
该患者进一步检测结果如下：肝脏硬度值 10.6 Kpa，高灵敏HBVDNA定量 1.802 E03 IU/ml，乙肝表面抗原精确定量 4601.923 IU/ml，结果一出来马上开始服用替诺福韦抗病毒治疗，长期轻度偏高的谷丙转氨酶3个月后完全恢复正常。该患者母亲是肝硬化患者，如果不是及时抗病毒治疗，结局可想而知！
慢性乙肝病毒感染者，HBVDNA定量低于检测下限，也会有事吗？有些有事，有些没事，不能一概而论。
我亲自诊治的乙肝患者超过3万例以上，类似的情况遇见不少。我反复交代一定要定期复查，患者找其他专家咨询，“砖家”告知，病毒阴性就没事，患者遂放松警惕，也不定期复查。几年后有些出现了肝硬化甚至肝癌，悔之晚矣！
乙肝病毒持续或者间歇复制诱发机体免疫反应，肝脏出现反复炎症和纤维化，逐渐向肝硬化甚至肝癌发展。按理说，如果病毒量低于检测下限，乙肝病毒复制诱导的免疫性肝炎就会静息，怎么还会向肝硬化或者肝癌发展呢？
因为乙肝患者体内的乙肝病毒复制是波动的，这在“小三阳”肝炎中表现尤其突出。“小三阳”肝炎患者病毒量时高时低、时阴时阳是常态。有些患者半年前查病毒还是二次方，半年后复查就飙升至七次方，增加了十万倍！所以，一次或者多次HBVDNA定量低于检测下限，并不代表病毒复制就真的持久静息了。由此可见，心存警惕，长期定期复查是非常重要的。
其次，国产试剂检查病毒量的灵敏度不够，和进口试剂比较，大约相差10---100倍。国产试剂查病毒小于100拷贝，进口试剂检查可能是三次方甚至是四次方！
乙肝小三阳慢性感染者，一次或者多次HBVDNA定量低于检测下限，仍然要至少每半年定期复查，最好能够用进口试剂检查，如果持续低于检测下限，且乙肝表面抗原定量也在逐渐下降，这种属于携带者，大多数会逐渐恢复。如果病毒时高时低，甚至多次达到2000 IU以上，就要高度警惕是肝炎了，要考虑及时抗病毒治疗（必须结合其他资料综合分析）。所以，千万不要以为病毒阴性就没有事了！
乙肝表面抗原阳性，HBVDNA定量用国产试剂检测低于检测下限（＜100 或者＜1000 拷贝/ml),必须及时做一次高灵敏HBVDNA定量检测（罗氏COBAS 或者雅培试剂），非常重要，非常重要，非常重要！！！
图一 进口罗氏试剂，用普通生化管抽血5毫升，做一次320元 检测下限为＜20 IU/ml 或者不可测，1IU≈5.6拷贝
图二 雅培试剂 ，用EDTA抗凝管抽血5毫升， 做一次320元 检测下限为＜10 IU/ml或者不可测，1IU≈3.4拷贝
江西省上饶市第二人民医院综合门诊部 主治医师 王春喜