原创： 刘松山 松山医学在线 2018-11-23
事件回放
黄先生42岁，2017年6月连续熬夜加班后，脸色苍白、头晕困倦、身上小红斑，检查是重度贫血、血细胞全面下降，诊断为重型再生障碍性贫血（简称重再），属于骨髓不能造血，需要输血维持生命，还有重症感染、严重出血的危险，予以抑制免疫反应、刺激骨髓造血。7月，肝功能严重异常，确定为药物性肝损伤，给予4种药物保肝无效。9月，肝损伤迅速恶化：转氨酶攀升至400单位（正常应＜40单位），总胆红素升至700单位（正常应＜30单位），脸如死灰如烟熏，大便灰白、小便深黄。
无计可施才“死马当活马医”，联合清热除湿、凉血解毒的中草药。12月，重度肝损伤竟奇迹般恢复。
松山医话
1、药物性伤肝
肝损伤原因主要有病毒感染、药物损伤、饮酒过量，常表现为急性肝炎、慢性肝炎。药物是在肝脏代谢的，用药种类越多、剂量越大、时间越长则肝脏代谢药物的负担越重，使得药物性伤肝成为肝损伤的主要原因之一，特别是慢性迁延性、疑难性疾病的联合用药所诱发，临床上时常见到。如果本身有肝脏疾病、年老体虚肝功能本就不足，在熬夜劳累、过量饮酒、各种感染诱发等多种风险叠加时，药物性伤肝的风险就很大。
已知伤肝的药物超过200余种：治疗肿瘤的化疗药；治疗伤风感冒、风湿病的退热镇痛药；治疗失眠焦虑和镇静安神的精神科用药；抗结核药；避孕药、雄激素、抗甲状腺病等内分泌用药；某些抗感染用药。
黄先生所患“重再”面临高热感染、重度贫血、各种出血的危险，但抑制免疫反应、恢复造血的两种关键药物都有肝损伤的问题，才导致联合用药后爆发了重度伤肝。
2、伤肝的危害
伤肝后肝细胞发生炎症坏死，出现转氨酶、胆红素、白蛋白的异常，严重时还有凝血指标的异常而发生各种出血。肝脏是重要的解毒、排毒器官，肝损伤后体内毒素排出障碍也会破坏其它脏器功能。轻度伤肝危害不大容易恢复，如果短期严重损伤、病情迅速进展危害就较大，甚至不可逆的重度肝损伤、肝衰竭而危及生命。
肝损伤后的问题有：肝脏合成蛋白障碍引起水肿、腹水、胸水；免疫下降引起腹腔、胆道等感染；糖、脂肪、维生素、激素水平紊乱引起高血糖、高血脂、皮肤粗糙、视力下降、骨质疏松；影响消化而食少腹胀、营养不良；胆红素升高发生皮肤、眼睛、小便色黄；凝血因子异常不能止血引起口腔牙龈、尿道等多部位出血。
药物性伤肝要及时减药、停药，但需要治疗的疾病会受影响，比如肿瘤化疗、“重再”治疗时因伤肝而中断用药，等待肝损伤恢复是继续治疗的前提。
3、伤肝与中医
多种伤肝因素并存时就要定期监测肝功能指标，特别在联合用药、调整用药后发生肝功能异常要警惕。药物伤肝发生后，要评估疾病治疗需求、肝损伤程度、保肝治疗有效性，选择最有利于控制疾病、控制肝损的用药方案。
肝损伤后的肝功能指标异常，属于中医湿热阻滞、瘀毒损伤、肝胆失于通畅，通过清热除湿、疏肝利胆、活血解毒予以用药。在有药物性伤肝风险的疾病治疗中，中药参与后既能与西药共同对付原发病，也能起到保肝降酶的作用，防范、降低西药肝损伤的风险而发挥减毒、增效作用。黄先生能死里逃生与中医药对于肝损伤的恢复改善有关，为重症肝损伤提供了中医与西医联动的治疗模式和困境下新的选择。
中药伤肝的认识误区由来已久，与非中医专业人士用药不辨证、追求疗效而超剂量用药等不规范用药有关，而如果中药处方时遵循《中药药典》，伤肝可能性较小。
（成都商报第41期原文2018-11-22）
刘松山
成都中医药大学附属医院/省中医院
血液科主任、主任医师、四川省名中医
新浪微博：四川省中医院血液科刘松山