院内心搏骤停，快来看看最新综述怎么说~
文丨人间世
来源丨 医学界心血管频道
上次介绍了院内心搏骤停的流行病学和常见病因，但是对于直接与患者打交道的临床医生而言，可能更实用和更感兴趣的是如何有效干预院内心搏骤停（心脏骤停）。今天我们就开始进入院内心搏骤停的实战篇-预防和治疗。
院内心搏骤停：预防为主
心搏骤停起病突然，但是每次发作之前多有一定的征兆，有研究表明，84%的患者在心搏骤停发生前8小时即有呼吸和血流动力学变化的征象，比如呼吸急促、心动过速和低血压等，62%的院内心搏骤停是能够预防的，但是接近50%容易被大家所忽略。
因此2015年美国心脏协会（AHA）心肺复苏指南将预防作为院内心搏骤停生存链的“第一环”，图1。同时心肺复苏指南认为院内心搏骤停的关键点为早期识别和快速干预。
图1：院内心搏骤停生存链
早期识别
目前已有许多早期预警评分系统可以帮助我们识别高危患者，比如心脏风险指数修订版（RCRI）、医学早期干预反应与救治（MERIT）、改良早期预警评分（MEWS）和心搏骤停危险分级（CART）。
其中心肺复苏指南基于目前有限的数据，推荐将MEWS作为心搏骤停早期预警的首选评估工具。而MEWS评分内容包括收缩压、心率、呼吸、体温和意识等五项指标，具体内容可见表1。MEWS得分越高，预后越差，比如MEWS＞9分，患者发生心搏骤停或死亡危险性明显增加。
表1：MEWS评分表
快速干预
目前虽然没有高水平的研究证据证实快速反应团队的临床有效性，但是大多数国内外学者认为快速反应团队的介入是能够提高心搏骤停的抢救成功率的。
通常情况下，在大型医院快速反应团队至少要包括1名重症护理人员或医生，比如国内有些医院的快速反应团队成员根据科室地理位置及到达最短路程分组，由急诊、ICU、麻醉、神经外科ICU医生及其护士构成。
院内心搏骤停：治疗的黄金三角
心搏骤停的心肺复苏是以胸外按压、人工呼吸和电除颤等为三大基石，而院内心搏骤停可以在更短的时间内接受药物治疗和高级气道管理，其操作流程大家应该都很清楚的，详见图2，这里不再赘述其细节，只是针对性说明几点。
图2：院内心肺复苏流程图
1
抢救药物
目前心肺复苏指南认为心肺复苏期间可选择的药物主要有肾上腺素、胺碘酮和利多卡因。研究显示对于院内心搏骤停患者而言，肾上腺素对于初始节律为不可除颤心律患者效果更好，而胺碘酮和利多卡因多用于除颤无反应或治疗复发性室颤/室速。
此外，2项小样本随机临床研究证实，血管加压素和甲泼尼龙在院内心搏骤停患者中的疗效为中性结果。所以，欧洲和美国指南均未推荐血管加压素和甲泼尼龙作为心搏骤停的急救药物。
2
气管管理
开放呼吸道和充分通气是心肺复苏的重要任务。既往认为气管内插管是保障充分通气和氧合的最有效方法，但是越来越多的研究认为简易的球囊-面罩通气或喉罩也许是有效的替代措施。当然选择何种气道管理方法取决于具体的临床状况。
3
体外循环心肺复苏（ECPR）
体外循环心肺复苏（ECPR）是指联合体外膜肺氧合支持（ECMO）的心肺复苏。但是并不是所有的心搏骤停都需要或有必要应用ECPR，指南认为对于发生心脏骤停的患者，且怀疑心脏骤停的病因可能可逆的，可以考虑以ECPR代替传统心肺复苏。
其中可逆的病因包括：急性心肌梗死、心源性休克、心脏创伤、肺功能衰竭、哮喘持续状态、烟雾吸入、肺泡蛋白沉积、肺水肿、肺栓塞、药物中毒、低温等。
心搏骤停后综合征
自主循环的恢复并不意味着抢救的结束。经历心搏骤停的幸存者，由于全身性缺血与再灌注的影响，在自主循环恢复后极易产生广泛的组织器官损伤，此即所谓心搏骤停后综合征。
对于心搏骤停后综合征，我们首先需要考虑的是鉴别和处理其潜在的持续性病理状况，即导致或触发心搏骤停的、尚未清楚的各种原有疾病，包括急性冠脉综合征、肺部疾病、脓毒症、出血及各种中毒等。
举个例子，假如心搏骤停后心电图提示多导联ST段抬高，此时应立即进行冠状动脉造影，有指征则尽快接受介入治疗。
其次，由于脑损伤是心搏骤停幸存者致死致残的主要原因，因此我们在处理潜在病因时，也需着重关注神经保护。目前美国心脏协会（AHA）建议至少持续24小时的目标温度管理（32-36℃）可能改善患者的存活率和神经功能。另外降低吸氧浓度维持足够的氧合水平，避免过度通气及通气不足，保持正常的二氧化碳分压，可能也有利于神经功能的恢复。
最后，也需注意血流动力学优化，鉴于维持血流动力学稳定的管理方法与其他急重症中的处理类似，这里就不再赘述。
预 后
心搏骤停患者的预后与多种因素有关，比如年龄、性别、基础疾病、发病-治疗时间等。
有学者建立了CASPRI评分系统，用于帮助临床医生估计，哪些院内心脏骤停复苏患者能够以良好的神经功能状态存活至出院，具体见表1，但是该评分系统也有其局限，即不能十分准确识别预后差的患者，因此在临床实践中不能单纯以此作为治疗决策的依据。
表1：CASPRI评分系
参考文献：
[1]Panchal AR, Berg KM, Kudenchuk PJ, Del Rios M, Hirsch KG, Link MS, Kurz MC, Chan PS, Cabanas JG, Morley PT et al: 2018 American Heart Association Focused Update on Advanced Cardiovascular Life Support Use of Antiarrhythmic Drugs During and Immediately After Cardiac Arrest: An Update to the American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation 2018, 138(23):e740-e749.
[2]Neumar RW, Shuster M, Callaway CW, Gent LM, Atkins DL, Bhanji F, Brooks SC, de Caen AR, Donnino MW, Ferrer JM et al: Part 1: Executive Summary: 2015 American Heart Association Guidelines Update for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation 2015, 132(18 Suppl 2):S315-367.
[3] Andersen LW, Holmberg MJ, Berg KM, Donnino MW, Granfeldt A: In-Hospital Cardiac Arrest: A Review. Jama 2019, 321(12):1200-1210.
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