心在线
你答对了吗
首先，衷心地感谢心伙伴们的参与和支持！其次，恭喜心伙伴"张松"在我们病例发布后4分钟第1个发来正确答案！
由于精选评论显示限制在50个以内，所以我们未能将其他回答正确的和参与的用户在正文下方全部展示出来，在此，衷心地感谢心伙伴亲们的参与和支持！
现摘选部分回复内容如下：
张建军：考虑流出道室早引起的心动过速心肌病可能性大，本次发病为肺部感染合并心功能不全，抗感染纠正心衰后，射频消融治疗室性早搏及短阵室速。
花满楼：A 冠脉造影未见严重狭窄，不考虑冠脉导致的心脏扩大，心脏彩超室壁运动弥漫减弱，室壁厚度正常，而心脏核磁未见延迟强化，不符合扩心肥厚心等心肌病影像学特点，病人8年心悸病史，动态心电图频发室早，因此考虑心律失常性心肌病导致心脏扩大心力衰竭。
孙拓：本例病例我认为应该选A，是由于心律失常（室早）导致的心肌病，症状：患者心悸8年，脉律不齐，说明患者8年前即存在心律失常，但未干预，holter结果提示24小时室早达4万多次，并存在室速。本例病例最大的难点在于与原发性扩张性心肌病的鉴别。一般扩心病患者不是以心律失常为主要症状就诊，一般发生心室扩大后，才出现室性异位搏动，所以我考虑选A。
诊疗经过
鉴别诊断
心律失常性心肌病：该患者间断心悸8年，Holter提示频发室性早搏（室性早搏负荷为41%）。但诊断心律失常性心肌病需要除外其他明确原因，且为回顾性诊断，即在室性早搏控制后心功能如能逆转方可诊断。
高血压：该患者有高血压病史，最高160/90 mmHg；未应用降压药物，未监测血压；入院时血压不高，左心室收缩功能下降。但高血压病史仅3年，缺乏其他靶器官（如脑、肾等）损害证据。
冠心病：该患者为中年男性，有高血压病、高脂血症、吸烟史等危险因素，冠脉造影结果示冠心病诊断成立，但没有严重狭窄，无法解释严重的心力衰竭。
原发性扩张型心肌病：原发性扩张性心肌病多为中青年发病，可表现为心力衰竭、心律失常，左心室（或双心室扩大）和收缩功能减退，与遗传有一定关系。该患者的符合点：发病年龄，超声心动图表现以及母亲不明原因猝死，诊断该病需除外继发性原因。
其他原因：如浸润性心肌病、药物/酒精/毒物、内分泌疾病、结缔组织病，该患者均无相关证据。
经以上分析，本例心力衰竭的病因首先考虑心律失常性心肌病，高血压可能参与发病，诊断原发性扩张型心肌病需要除外其他病因。
治疗措施
针对心力衰竭的常规治疗：① 扩血管、利尿；② 螺内酯、雷米普利、心衰稳定后酒石酸美托洛尔缓释片改善预后；③ 抗感染。
针对室性早搏的治疗：行射频消融术，术中电生理检查发现室性早搏来自左冠窦，术后室性早搏完全消失（图1）。
图1
用药情况：针对心力衰竭：托拉噻米5 mg/d（用药9个月），酒石酸美托洛尔缓释片47.5 mg/d，雷米普利5 mg/d，曲美他嗪60 mg/d。针对冠心病：阿司匹林100 mg/d，瑞舒伐他汀10 mg/d。
随访情况
无心悸、呼吸困难再发。术后及随访期间复查超声心动图（表1），提示心功能恢复良好。
表1
本例总结
1. 对于心力衰竭合并频发室性早搏的患者，需考虑室性早搏导致的心肌病的可能。
2. 诊断室性早搏性心肌病需要除外其他明确病因，且为回顾性诊断。
3. 本例心衰病因：室性早搏导致的心肌病是最重要的原因，高血压可能参与发病过程。
涨知识
什么是室性早搏性心肌病？
概念的提出：1998年Duffee医师首次提出，其发现在扩张性心肌病的患者中，通过药物控制室性早搏，使得左心室收缩功能改善。
诊断需要以下两条：① 除外其他明确病因；② 室性早搏控制后心功能完全恢复或部分恢复。
室性早搏性心肌病的相关因素：① 室性早搏负荷高：＞10%有发生室性早搏心肌病的可能；＞20000次/24小时对心功能损害最大；② 室性早搏的起源：右心室起源；③ 室性早搏QRS波的联律间期。
治疗：首选射频消融术。
随访：多数室性早搏性心肌病患者的心功能在4个月之内可恢复，有1/3的患者恢复较慢，最长可以45个月恢复。本例心功能恢复用了22个月。
哪些心力衰竭的患者可能为室性早搏所致？
① 既往无明确结构性心脏病史；
② 室性早搏负荷高；
③ 超声心动图是左室壁运动弥漫减低（而非节段性运动异常），排除心脏瓣膜病，心肌致密化不全等；
④ 心脏核磁除外致心律失常右室心肌病；
⑤ 冠脉造影除外缺血性心肌病。
心在线 专业平台专家打造
编辑 郭淑娟┆美编 柴明霞┆制版 郭文强