保险公司承保信息不真实违反规定 (保险公司明知道虚假材料依然理赔)

一般人购买保险时,都会如实填写相关信息;但有少部分人告知保险公司的信息当中有部分不实,不管出于故意还是无意,如果保险消费者向保险公司提交的书面信息中存在一些不实信息,肯定会在将来该享受保险利益时带来很多不便,甚至巨大损失。

一、不实信息的性质不同,处理方式也不同

倘若这些不实信息属于非核心信息,直接向保险公司提交修正即可获得更正(比如地址、电话号码、单位名称、银行卡号、受益人、已有的社保或商保信息等)。

如果这些不实信息涉及健康状况(包括既往病史、家族史、身高、体重等)、授权签字和职业危险等级(实际从事的职业危险等级高于告知的等级)等核心信息,则是涉及违反最大诚信原则的麻烦事。

为了减少双方的麻烦,尤其是减少相对弱势的保险消费者的麻烦,投保人一定要遵循最大诚信原则如实进行事先告知,才能在事后享受轻松、简单的理赔服务;同理,保险公司也会同样遵循最大诚信原则进行如实理赔,减少自己的不应有的麻烦。

最大诚信原则是保险合同中的一个特殊而基本的原则,需要保单中的双方共同遵守。该原则对于双方是相互制约的。而保险消费者要做的是在投保前如实告知自己的真实情况。

如非故意进行不实告知,保险消费者最好及时向保险公司提交书面更正,否则就需要提心吊胆地度过接下来的731天。在此期间,只要保险公司来调查、追查,此前2年的交费和努力都会化作泡影。也就是说,如果在此期间出现保险事故、需要理赔,保险公司只要查出信息不实的情况,就会因此而拒赔。

投保2年之后,如果保险公司不追查、不询问,保险消费者就可以利用“不可抗力”抗辩权,让保单不受因为不实告知而失效的威胁。

温馨提示

保单讲究最大诚信原则,这就要求投保人或被保险人在投保时如实告知投保单中询问的所有书面事项。否则,即使签订了保单,保险公司也有权解除合同。此时即便出险,保险公司也不承担责任。有时候,这项规定常被保险公司滥用,形成保险中“宽进严出”的奇怪景象,极大地损害了被保险人的利益,也给保险公司的声誉带来了一定的负面影响。因此,国外很多国家都制订了不可抗辩条款,目的就是为了限制保险公司滥用这项权利,从而保护被保险人或受益人的利益。

目前,国际上通行的不可抗辩条款不只局限于年龄错误。在一些以死亡为给付条件的保险中,即使被保险人事先隐瞒了一些重大病情,若保险公司在合同成立2年内没有查出,也会给予理赔。但也有例外情况,如受益人故意谋害被保险人或者被保险人当初体检时由他人代替,则不可抗辩条款无效。[1]

同上

温馨提示部分的特殊处理

(二)职业危险等级不实

【案例】童先生从事航运稽查工作。在购买医疗保险前,为了省下几百块钱,他申明自己是一般职工。没过多久,童先生因工造成小腿骨折,随后向保险公司提出索赔申请。

保险公司口头承诺不实现怎么办,保险公司不如实告知的后果

【点评】保险公司调查后发现,童先生在投保时告知的职业危险等级远低于他实际从事的航运稽查工作。该工种风险系数高,在医疗保险中属于拒保职业类型。所以,保险公司决定拒赔医疗费,原因是童先生没有如实告知职业危险等级。

保险公司在接受投保时,都会参照“职业风险系数表”为保险消费者做风险定级。不同职业有着不同的风险系数。职业风险越高,所需交纳的保费也越高,并不仅仅以被保险人的年龄和性别作为收取保费的标准。

有些保险消费者为了能顺利投保或少交保费,甚至会欺骗保险公司。但发生事故需要理赔时,保险公司很可能会识破*局骗**,只赔一点点甚至拒绝理赔一分钱。这给保险消费者带来了更大的经济及保障上的损失。

另外,由于童先生同期还购买了个人寿险,按照他的职业危险等级,必须加保费25%。童先生如希望保单有效,就必须补齐过去所欠的保费,而此次的治疗费用只赔了相关费用的80%。

所以,一旦职业危险等级发生变更,保险消费者需及时告知保险公司,以免利益受损。风险系数由低变高的保险消费者尤其要注意及时告知。如果不及时办理变更手续,就会像童先生那样,发生事故后却得不到应有的足额理赔,甚至会被拒赔。