前言： 我们在肿瘤治疗领域，特别是在我自己专业所在的肺癌诊治领域，已经喊了多年的个体化治疗。但感觉上学术会议上讲的多的主要仍是基因检测靶向治疗、免疫检查点检测后免疫治疗以及不同的新辅助治疗及依据不同病理分期的术后辅助治疗。但在我看来，要做到真正的个体化并不单是新的理论、新的治疗方法或新的手术方式的改进，而是贯通于影像诊断到术后辅助治疗整个过程之中的一系列选择题：不断选择、权衡和取舍的过程！所以绝对不可能检查结果相同给一样的处理就已经是所谓的个体化。
1、影像诊断： 检查发现肺结节或肺部肿块，我们首先要判定它倾向良性，还是倾向恶性，抑或良恶性特征还不明显，从而难以确定。如果这时候医生的态度是发现结节基本都建议切除病理检查，以免漏诊，即使手术非常简单，仍然就不是个体化的模式。更为恰当的做法应该时权衡最后结果是良性时手术带来的创伤与如果恶性时延误时机从而导致的不良后果之间进行考量。假如磨玻璃结节，边缘显模糊，肿瘤与炎症难定，而且适当的随访不影响预后，那么就该选择先随访，可以3个月，也可以6个月，视情况而定；如果是实性的小结节，良恶心性难定，位置又在边缘，楔形切除非常简单，随访怕有转移或扩散的风险，那么要么就短时间随访，要么单孔胸腔镜楔形切除。而若位置不好，反正要切肺叶，那么又得更加慎重选择手术。
2、手术时机： 假如病灶已经考虑早期肿瘤，就是立即手术马上解除危险更早带来手术创伤与随访后进展再手术导致转移概率之间的权衡利弊。若病灶磨玻璃成分占比高，发展慢，恶性程度低，那么推迟手术干预的时机同样是微创的范畴，也对患者更有利。但若病灶在边缘部位，能楔形切除，患者思想负担又很重，那么早点楔切也合适；如果只能切肺叶，则适当随访后有进展再干预更合适。因为早开迟开预后没有区别。其他还包括患者年纪、是否有生育要求、有没有找对象等都要考虑在内。比如，患者年轻女性，还没有找对象，检查发现肺磨玻璃结节，风险低，虽然恶性，也可先随访，病灶如果不进展，等她结婚了以后再说（当然期间如有进展，导致风险较大了，那是需要及时干预的）。
3、手术方式： 指南的说法是肺癌需要解剖性肺切除加淋巴结清扫。但在早期肺癌越来越多的今天，特别是磨玻璃为表现的肺癌大量检出，我们就需要在遵循指南行解剖性肺叶切除带来肺功能损失较多和亚肺叶切除切除不够充分遗留转移灶于体内之概率之间做出选择（如果病变局限于局部，已有肺内播散或淋巴结转移的概率极低，就该优先选择亚肺叶切除）。这时，个人认为应该充分沟通后灵活掌握指南原则间做出权衡。比如：浸润性腺癌在许多同道看来仍需要切除肺叶，患者也多会担心亚肺叶切除，特别是楔形切除会不会范围不够。我们就要考虑，如果切除肺叶，而病灶没有肺内播散及淋巴结转移的概率是大还是小，当事实上没有转移播散，楔切就够了的情况下，切肺叶就是过度切除（虽然它符合指南要求）。那么哪些情况可能告诉我们不大会存在转移呢？贴壁生长型（纯磨玻璃密度）或混合磨玻璃结节实性成分为腺泡型或乳头型，而病灶又小的时候、实性病灶无高危亚型又小的时候，到底小到多少，这不好说，但总归越小，越不容易有转移，越是随访过进展慢或几无进展的，越不容易有转移。当然从另个方面讲，如果肿瘤较大，实性成分占比高，发展较快，那么即使在周围部位，术后证实没有播散转移，但因楔切或段切确实存在不能根治的不低风险，则仍宜在肺功能能耐受时需要按指南行肺叶切除。
4、多发结节： 多发结节的处理要与单发病灶有不同，相对来说，切除范围要能小更小一点，治疗能保守相对更保守一点。比如两肺都有结节，左侧是实性结节，考虑肺癌，但只有1-2厘米，右侧混合磨玻璃结节，也在2厘米以下，他处还有微小纯磨玻璃结节。这时候左侧是按原则切肺叶，右侧亚肺叶呢？还是左侧也亚肺叶切除，从而为右侧的手术，以及以后可能还需进行的手术留些余地？我们要在为了主病灶事实没有转移而单纯所谓为了更保险达到根治切肺叶与行亚肺叶但事实存在转移的概率之间找到平衡，权衡之后取舍。当然任何选择都无法做到理论上的百分之百。此外，手术加其他局部治疗措施（如消融、SBRT等）如何结合应用，怎样对患者更有利？多发结节都外科切除，肺功能影响大，如果主病灶切除取得病理，又能基因检测、免疫组化等化验，次病灶随访略有进展时采取其他局部治疗措施是否是更有利。外科医生也不能仅盯着切切切，这也是个体化。
5、基因检测： 是不是所有非小细胞肺癌病人都要检测？指南是说要检测的，但我们检测的目的是什么？如果术后分期1A期，本来就不需要术后任何辅助治疗，这时候检测了意义在哪里？检测所花大几千乃至上万的检测费用，可结果阴性或本不需要术后辅助靶向治疗与万一术后较短年限内复发转移再临时检测准确性是否等同术后即刻之间的权衡。也就是说术后即检与万一转移复发了再检有没有区别？对指导治疗有没有不同？这需要我们权衡判断。假如目前用不到，复发要用到，又不知道会不会复发转移，真若复发转移了，也能再取病理或血液检测，如果不影响后续治疗，那就不急。遵循指南与临床有用之间需要权衡和取舍。
6、新辅助治疗： 常规的说法是术前新辅助治疗可以降期或者肿瘤缩小、减少手术难度。但是临床也会碰到新辅助治疗没有效果或者病灶反而进展。其实我一直觉得降期是不是真的？假如原来纵隔淋巴结有转移，新辅助治疗后，淋巴结切除下来未见癌细胞，难道分期就改变啦？那是不是不用清扫效果也一样？新辅助治疗与否，需要我们在经过新辅助治疗，病灶缩小，手术更方便，变得可切除和新辅助治疗并没有效果，肿瘤反而进展失去手术机会，这两者之间进行权衡选择。
7、术后辅助治疗： 按照指南，1A期术后不必辅助治疗，1B期到3A期（3B用四期多数不适合手术）需要术后辅助治疗。但是如果3厘米以内的肿瘤，病理亚型是分化差的微乳头或者实体型，虽然淋巴结没有转移分期属于1A期，要不要术后辅助治疗？又比如肺鳞癌，肿瘤大于五厘米甚至七厘米，但是淋巴结没有转移，术后辅助治疗到底有没有作用？需不需要？也就是说，我们要在术后不进行辅助治疗，肿瘤出现转移复发的风险和进行辅助治疗，但是没有起到相应的作用或者肿瘤本来就不容易复发转移却承担了辅助治疗的副作用以及经济代价，两者之间如何权衡利弊并进行选择。
8、术后随访： 目前的非小细胞肺癌治疗指南关于随访的意见是：Ⅰ～Ⅱ期（初始治疗为外科手术±化疗或SBRT治疗后）和可手术切除ⅢA期NSCLC R0切除术后，无临床症状或症状稳定者，前3年：3～6个月随访1次；第4、5年：1年随访1次；5年以上：1年随访1次；都包括吸烟情况评估（鼓励患者戒烟）；病史、体格检查；前期增强CT，后期低剂量非增强胸部CT检查。那么，对于磨玻璃为表现的早期肺癌，比如原位癌、微浸润性腺癌，或者浸润性腺癌的高中分化亚型，淋巴结有没有转移的、也没有其他高危因素的情况下，是不是也需要3到6个月复查一次？而且三个月一次为准，还是六个月一次为准？或者事实上，常规年度体检就可以了？这就需要我们在过于频繁的检查所带来的时间，经济以及CT检查辐射的影响，而事实上可能根本就没有转移，和延长随访间隔，但是万一遗漏复发或者转移延误治疗，这两者之间如何做到权衡利弊的选择。
总的来看，个人以为：肺癌真正个体化治疗的真谛，就是一个从检查发现到手术选择术后辅助治疗以及随访整个全过程的不断做选择题的过程。如果机体的个体以及所患的者疾病是出题的老师，我们医生是答题的学生，有没有做到个体化的治疗、有没有给患者最优的方案，就是我们考试的分数。也许这张试卷我们永远达不到满分，因为不敢选a或者选b都不能100%保证正确，但我们应该力求获得更高的分数，也是综合来讲，怎样最有利于病人，做到肺癌诊疗的真正个体化！
（此处已添加医疗卡片，请到*今条头日**客户端查看）