31岁的小雪 （化名） 备孕之路本就坎坷，好不容易在今年3月份成功受孕，却在迈进20周大关时不幸流产。
事出突然，只能在就近医院接受清宫术。结果术后小雪开始出现 反复阴道出血 ，量虽不多，却时不时来一阵， 持续了2个多月 ，十分影响日常生活。查了B超提示：子宫腔内有个3.5cm血供丰富的包块，当地医院怀疑可能是滋养细胞来源的恶性肿瘤。这可吓坏小雪了：自己只是流产而已，怎么就可能是恶性肿瘤了？
于是，她又特地来 浙大邵逸夫医院 找了 妇产科的黄东主任医师 。经过仔细问诊、查体以及B超检查和MRI检查，临床经验丰富的黄主任确诊小雪并不是得了滋养细胞恶性肿瘤，而是 不全流产并发的子宫动静脉瘘 ，这个病极为罕见，如果处理不当，后果不堪设想，轻则子宫切除，重则危及性命。
图源：图虫创意
什么是子宫动静脉瘘？
Uterine arteriovenous fistula, UAVF
子宫动静脉瘘 （Uterine arteriovenous fistula, UAVF） 顾名思义是子宫动脉与静脉之间形成了瘘池或血管池。
我们知道正常的动脉和静脉是由毛细血管连接的，而子宫动静脉瘘的动脉和静脉则是由畸形扩张的血管团形成，这个血流团又或血池里的血流不仅量大而且速度极快，一旦这里的血管破裂短期内将导致 大出血 ，甚至危及生命。
正常动静脉交通（左侧）和子宫动静脉瘘(右侧)
哪些人容易患子宫动静脉瘘？
Uterine arteriovenous fistula, UAVF
要想知道哪些人容易患子宫动静脉瘘，首先得知道UAVF有哪些病因。目前国内外根据病因将UAVF分为两类，即先天性和获得性UAVF。
1
先天性UAVF
打娘胎里带来的，主要是因为胚胎期原始血管发育异常所致，临床上这类病例极其罕见。
2
获得性UAVF
后天受到的一些刺激导致了UAVF的发生，这些刺激通常包括子宫手术（流产，剖宫产，刮宫，放环术）、妊娠、感染、子宫肿瘤、滋养细胞疾病等，它们会引起子宫肌层内血管损伤，致使创伤的动脉分支与肌层静脉之间形成多个小的动静脉瘘或动静脉血管瘤，临床上相对前者更常见。
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如何诊断&治疗子宫动静脉瘘？
Uterine arteriovenous fistula, UAVF
子宫动静脉瘘的诊断
子宫动静脉瘘的诊断主要依据病史、临床症状及辅助检查等综合诊断。
01
病史
具有子宫手术操作史（刮宫、流产、剖宫术、放环等）、肿瘤、感染、妊娠等病史。
02
临床症状
极个别无症状。
大多数有阴道出血，出血时间不固定，典型的出血模式为“开关式”出血，突发大量出血后又突然停止，像水龙头一开一关。
03
辅助检查
首选B超：典型的表现为异常回声区内五彩镶嵌、高速低阻的血流信号 （图1）。
盆腔MRI：典型的表现为子宫肌层或宫旁组织卷曲扩张的流空信号，增强可见迂曲的血管强化影 （图2）。
宫腔镜检查：宫腔可见搏动的血管团块 （图3）。
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子宫动静脉瘘的治疗
子宫动静脉瘘的治疗主要包括 期待治疗、药物治疗、子宫动脉栓塞以及手术治疗 。
其中手术治疗方式又包括子宫局部病灶切除术和子宫切除术 （图3） ，治疗方案的制定需根据患者病史、出血严重程度、生育需求、病灶大小，血流动力学状态等综合考虑，相对复杂，依赖临床医师的经验和技术。
期待治疗
病灶小，无阴道出血或少量出血者
子宫动脉栓塞
阴道出血多，年轻，要求保留生育功能或药物治疗无效者
药物治疗
阴道流血量少，病灶相对较小，血流速度相对缓慢者
手术治疗
阴道出血多，病灶广泛，血流丰富，药物或栓塞无效者
黄东主任医师表示
对于小雪这类不全流产并发子宫动静脉瘘的病人，她的术前B超提示子宫动静脉瘘的血供丰富 （图1） ，病灶广泛累及整个子宫右后壁及侧壁 （图2） ，术中宫腔镜下见广泛搏动的血管，像随时*破爆**的*弹炸** （图3） ，如果盲目清宫或直接宫腔镜下去除妊娠残留物，将随时发生难以控制的大出血，危及生命，必须阻断或减少子宫动脉血供后再手术。
图1 子宫彩色多普勒现象显示异常回声区五彩斑斓的血流信号
图2 T2WI和T1WI显示右后壁广泛子宫肌层卷曲扩张的流空信号
考虑到小雪有强烈的生育需求，子宫动脉栓塞可能会影响小雪卵巢及子宫的血供，导致月经减少，宫腔粘连继发不孕等可能，我们决定先给小雪 开腹临时阻断髂内动脉后再进行子宫动静脉瘘切开、结扎缝合、子宫成型术及宫腔镜宫内残留物清除术 ，既避免术中大出血，也最大程度地保护了小雪的卵巢功能、子宫内膜功能又保全了子宫的完整性。手术过程很顺利，术中出血仅200ml，术后4天小雪便恢复好出院了。术后2月返院复查B超提示子宫恢复正常 （图4） 。
图4 术后2月子宫B超图像
对小雪而言，遇到了黄东主任医师及其医疗团队，是不幸中的万幸，既避免了误诊可能带来的盲目诊刮所致的大出血，免除了性命之危，又得到了最佳的治疗方案保全了生育功能。
在此也提醒大家，这种病目前国内可查询到的案例数量屈指可数，极为罕见，其临床表现与滋养细胞恶性肿瘤类似，极易发生漏诊及误诊，处理不当的话后果非常严重，若您身边有类似情况，请一定要积极而谨慎地就医。
邵逸夫医院生殖医学中心&妇产科拥有一支技术精湛且乐于奉献的生殖微创团队，由学科带头人张松英教授领衔、黄东主任医师带领，革新传统手术理念，实施了国际首例宫内合并宫角间质部妊娠采取宫角切开取胚术后宫内胚胎继续平安妊娠至足月分娩；改良经阴道子宫峡部环扎术治疗宫颈机能不全，大幅提高了足月产率，病例数全球第一，同时开展腹腔镜下子宫峡部环扎术；首创宫腔粘连冷刀分离综合治疗技术和宫腔镜下子宫肌瘤冷刀切除术等系列生殖微创新技术，生育力保护保存与生殖器官功能重塑技术居全国前列，是国家临床重点专科生殖健康与不孕症项目建设单位、浙江省妇产科疾病临床医学研究中心。团队以患者需求为导向，不断创新医疗技术，持续提升服务品质，致力于为患者提供更高质量、更具温度的优质医疗，使患者就医体验和获得感不断升级。
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2．Rose2n A, Chan WV, Matelski J, Walsh C, Murji A. Medical treatment of uterine arteriovenous malformation: a systematic review and meta-analysis. Fertil Steril 2021; 116(4):1107-1116.
3．Szpera-Goździewicz A, Gruca-Stryjak K, Bręborowicz G, Ropacka-Lesiak M. Uterine arteriovenous malformation — diagnosis and management. Ginekologia Polska 2018; 89(5):276-279.
来源：邵逸夫医院 生殖医学中心
作者：刘秀 徐爱科
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