我是65岁从北大人民医院心脏中心主任岗位退休的，因此能准确判定事情发生的时间，即在我退休的前一年（11年前），夏日的一天上午，院长让秘书打电话去下他的办公室。到后才知道是为与院长在同一科室早已退休的85岁的老主任会诊。
老主任对症状的描述清晰而简洁，近半年上到三楼时咽部与胸骨后有压迫感，休息片刻（几分钟），症状便可缓解，走平路，日常生活中无不适。老主任已做过冠状动脉CT，结果显示为左主干（冠状动脉系统的主干道）狭窄50%，前降支弥漫病变，最严重处90%，右冠状动脉与左回旋支也分别有70%与80%的狭窄。
院长告诉我，医院心内外科做搭桥与做支架的1号人物已会过诊，他们共同的建议是需要干预！外科主张，左主干加多支病变，应首选搭桥；支架专家说，可选择性在左主干与前降支放支架，无需全麻开胸，也是可行的。但问题是，作为患者的老主任本人对这两种建议都不能接受。他的陈述是他知道自己患的是冠心病心绞痛，但病情稳定，诱发他出现症状的体力活动量（上三楼）他日常生活并不需要，日常生活中的运动没有症状。老主任选择既不支架，也不搭桥。我与老主任充分沟通后，与他共同决策，选择药物保守治疗。
当今世界医学的一个趋势是推动“医患共同决策”，即患者应有对自己病痛治疗方案选择的话语权。但在我国的当下医疗实践中实行的确极难。医患双方都有难以逾越的障碍。首先，逐利的医院运营机制从根本上破坏了和谐的医患关系，这和共和国前30年有天壤之别，医患总体上互不信任。医学知识完全不对称，医生在知识信息上占主导地位，我懂医你不懂，我下医嘱，你执行，如果不同意～“你会死的很惨”。广泛传播的医疗信息，包括医学科普往往将技术说的很神奇，把一些本来良性的情况也描述的很可怕。由于大城市大医院对医疗资源日益强化的垄断，使大医院的患者人满为患，医生每日疲惫不堪，一个半天需至少看30-50，甚至100个患者，医生根本无时间问问患者有什么不舒服（症状），草草看下检查结果，就“独断专行”决策了，患者根本插不上嘴，只要提出点儿与医生的不同意见，医生很自然想你懂还是我懂，你不住院手术，我们大医院根本不缺患者，排队等住院等手术的人有的是。大医院的高度垄断，使基层和全科医生无发展，甚至生存空间。患者即使患的常见多发病，也去排队挤大医院，对基层医疗机构与全科医生根本信不过。
但老主任年代与当今的医生培养体制完全不同，他们的年代是产生大量与他一样名医大家的年代，他们医学人文的修养厚重，临床基本功扎实，知识面广，在进入以后分科的专科前，有全面临床各科室的轮转，根深而叶茂。我与这位令我充满敬意的老专家、老主任对话讨论，共同决策的基础非常充实。
单从技术与技术相关指南而言，搭桥与支架技术型专家的建议也并非没有道理。但指南讲的是共性，指南依据的临床试验都有不可避免的局限，例如高龄老人患者大多被排除在入选标准之外，同样的疾病，没有一个患者是相同的。临床决策需考虑的因素不仅仅是指南、影像与技术，同时，也包括患者对治疗效果的期望和对治疗手段的选择与接受，当然医保、宗教信仰......多种因素都会影响治疗决策。
这位老专家对疾病现状和他退休后日常生活的情况，不希望打破“稳态”，而“大动干戈”。这种选择是明智的，实际的，可行的。于是我们一起讨论了药物治疗方案，不做支架，又是稳定冠心病，显然不需为了预防支架本身置入后带来的血栓风险而使用可能导致高龄患者出血，尤其消化道出血的危险。大出血同样致命。
这样的决策，在“说心”这本科普著作的作者“健哥”是不能接受的，因为他在术中用方框强调“只要血管狭窄程度达到90%，无需任何其他检查，一定要立即支架！”
我在院长参与全过程与老主任的充分沟通，达成共识后，我一直在随访患者的情况，定期会用手机与院长沟通，了解老主任的病情。11年过去了，冠心病情况一直平稳。
上周突然在微信中获悉老主任因病医治无效而辞世。我马上与已离任的院长，详细了解老主任病逝的原因，得到的答复是胆道系统的癌症，而不是冠心病的急症。
随访是医生的职业习惯。这是我从母亲行医过程中受到的影响。没有任何医生可以与患者一面之交就能把病看对治好。只有随访，与患者互动，才能个体化的找到一个个同病又都不同的人的优化治疗方案。医生的职业特征实质是在不断试错中前行。为什么必需随访？因为医生面对的是一个个活生生的生命，不可铸成大错。开始是怎么想的？后来是怎么想的？中间发生了哪些变化？变化的根据是什么？从中找出规律性的东西来。随访既是对患者尽职尽责，也是医生成长提高的必由之路。
为什么我有勇气与自信明确告知患者，心脏结构功能正常的生育期女患者可以放心怀孕分娩；夜间有长间歇，而无晕厥的患者不需起搏器；无论一个血管狭窄程度是70%、80%、90%，直到慢性完全闭塞（狭窄100%），只要无症状，或症状稳定，不做，至少不急于做支架；可以有效用抗凝药的心房颤动患者，不需做左心耳封堵；无症状或症状不重，不影响生活质量的心房颤动患者不必做射频消融手术......除了学习临床研究证据和指南，也要不断个体化的分析每一个患者的综合临床情况，注重随访。很多患者都有我的微信，大多是我主动提供的，因为我需要随访，在随访过程中向患者学习。在充满不确定性的医学实践中，通过随访，我学到很多书本上和指南上从未写过的知识。
