黄斑区是视网膜视觉功能最为敏锐的区域，故黄斑部疾病会导致视功能的明显改变而影响患者生活质量。特发性黄斑裂孔是不明原因出现的黄斑中央凹区域视网膜神经上皮层中断的解剖缺损，引起视功能障碍主要表现为视力下降、视物变形、中央暗点等。

玻璃体切除和ILM剥离手术已成为治疗黄斑裂孔的常规眼科手术，可显著提高闭合率及降低复发率。目前，随着眼科手术技术的发展，裂孔闭合的成功率已较前明显提升，而手术成功的主要指标有两个：裂孔闭合和术后最终视力。

但有病人即使裂孔成功闭合，视力提高却并不理想，虽然术后视力最终的恢复情况目前暂无明确的方式来确定，但一定的术前评估可为患者提供更可靠的术后视力参考。

目前一系列相关研究已表明裂孔相关形态学参数、黄斑区功能参数、中央凹脉络膜厚度及手术方式的选择可以在一定程度上预测术后结果。本文就影响IMH术后裂孔愈合与视功能恢复的研究作一综述。

一、特发性黄斑裂孔简述

特发性黄斑裂孔是指黄斑中心凹结构的视网膜神经纤维层的局限性全层断裂，无明确病因所形成的裂孔，故亦称为原发性黄斑裂孔。主要好发于65岁以上女性，40岁以上人群中发病率约为0.02%-0.8%，单眼发病占80%，另一只眼的IMH5年发生率约为7%-12%。

IMH可造成不同程度的中心视力损害，主要表现为中心性视力下降和视物变性，严重时影响患者日常生活质量。

越来越多研究认为IMH早期形成是黄斑部视网膜组织因持续被浓缩的玻璃体牵拉而变性水肿，最终形成黄斑裂孔，而后裂孔因玻璃体后脱离残留的皮质及内界膜上增殖的Müller细胞及星形胶质细胞收缩产生的切线方向牵引力而扩大。

1988年提出了著名的Gass分期法：I期裂孔即在全层视网膜裂孔形成之前，可细分为Ⅰa期和Ⅰb期，Ⅰa黄斑中心凹浅脱离，凹陷变浅和反光消失，中心凹区出现黄色斑点，Ⅰb期中心凹进一步脱离，中心凹区出现黄色环；

Ⅱ期是孔直径＜400μm的全层裂孔，PVD未形成；Ⅲ期裂孔发展至直径＞400μm，仍无PVD；Ⅳ期裂孔出现完全玻璃体后脱离，并视盘前出现Weiss环。

小裂孔有自行或给予药物重组蛋白酶奥克纤溶酶等方式诱导玻璃体黄斑粘连分离来解决对黄斑牵拉后自我修复愈合的可能，但当神经胶质细胞的自我修复失败和ILM上的Müller细胞增殖收缩，裂孔进一步扩大，此时一般需采取手术干预。

二、IMH术前预测因素

1.MH持续时间与视力

因MH持续时间长短又同时影响着裂孔大小与视力，这干扰了裂孔持续时间对手术效果，研究者们对于MH持续时间与手术成功间的联系的观点并不一致。

近期，对多中心随机对照试验进行个体患者数据的荟萃分析显示，手术前特发性全层黄斑裂孔的症状持续时间与术后解剖结构和视力结果存在独立的线性相关。

故主张对所有IMH，尤其是黄斑裂孔较小的患者给予及时转诊和手术，以此获得更满意的MH闭合效果和良好的视力结果。早期发现MH并进行玻璃体切除术干预可获得较高的裂孔闭合率及较好的术后视力，这可能与裂孔对黄斑持续损害的时间较短有关。

2.MH裂孔微结构

SD-OCT是一个可在术前准确定量评价裂孔大小和形态的客观工具，近年来，研究者们从术前OCT图像中获取了一些与术后视力相关的重要参数。

依据GASS分期发现玻璃体手术后IMH的闭合与OCT术前确定的MH直径有关，小于400μm的病变显示出较高的成功率及视力改善，仅在OCT测量的400μm或更大的黄斑裂孔中发现迟发性再开放。

术前分析和OCT测量IMH的裂孔可能有助于描绘术后成功解剖闭合黄斑裂孔、视力和长期闭合的预期。

在对32名（35眼）IMH的研究中发现黄斑裂孔指数即裂孔高度与裂孔基底直径之比与术后BCVA显著相关，MHI＞0.5组的术后BCVA优于MHI＜0.5组，他们认为MHI代表MH的术前裂孔形态，是影响视力预后的一个因素。

3.光感受器内段/外段（IS/OS）

光感受器内外节是光感受器内节段和外节段交界连接的区域，新一代高分辨率OCT已大大改善了中央凹微结构的可视化，可更清楚地观察到明显的高反射信号带并测量IS/OS层缺失的长度。

临床工作中存在术后裂孔愈合的患者，其视功能较术前改善却不明显，甚至下降，故需进一步探究影响IMH患者术后视力预后的更深层原因。

IS/OS是将光信息向生物电信号转化后向中枢神经系统传递的一个关键环节，因此，IS/OS层的形态结构越趋于完整，手术视功能恢复越好。

同样，国内外相关研究表明光感受内外节的结构变化与IMH患者术后裂孔愈合和视力恢复情况密切相关，是评估患者视功能预后的重要指标，其恢复可能表明对治疗反应和潜在的视力恢复。

4.脉络膜结构

脉络膜是位于巩膜和视网膜之间的一层具有丰富血管的棕色薄膜，起于前部的锯齿缘，后止于视盘周围巩膜管处，负责向视网膜色素上皮提供氧气和营养以维持光感受器细胞的高代谢状态，也为外层视网膜和部分视神经供血。

黄斑中央凹无血管区的唯一代谢源由脉络膜血管供应，脉络膜在中央凹的代谢活动中起着重要作用。因此，中央凹脉络膜厚度及血流量减少可能会改变愈合过程，并导致MH闭合失败。

众多研究结果发现IMH患眼的脉络膜厚度较对侧健康眼薄，表明CT的改变和黄斑裂孔的发生之间或许存在着一定联系。此外，研究28只IMH眼睛，使用OCTA对IMH手术前后血管和形态学变化的定量评估表明玻璃体切除术后，IMH眼的中央凹旁脉络膜毛细血管血流面积较术前明显增大。

5.微视野检查相关参数

微视野计的应用填补了无法观察黄斑和后极部特定区域病变所导致的视网膜功能变化的空白。

一方面能观察到黄斑不同范围以及各个角度的视敏度，另一方面可观察到注视点的变化，判断患者是正常的黄斑中心凹注视或是存在旁中心注视的情况、注视点的位置以及范围的集中或游离，注视稳定性和注视位置百分比分别评价注视控制和注视选择的能力。

在之前研究中，由于设备类型不同，平均黄斑敏感度的基本检测范围为8°至12°，但该范围比IMH实际损伤的区域大得多，而后学者们将检测目标范围逐渐缩小到2°，将2°范围内的视网膜敏感度平均值称为中心黄斑敏感度。

对39例经手术治疗的IMH患者在前瞻性队列病例系列研究中使用MP-1测量了视网膜12°范围内的视网膜敏感性和2°、4°内固定的百分比，其中术前MMS和2°注视百分比与术后BCVA之间存在线性关系，推测MMS和注视行为是预测黄斑裂孔手术后预后的理想指标。

但他们研究的检测范围为12度，远大于黄斑裂孔引起的视网膜功能障碍的面积。发现CMS与光感受器修复关系更密切，因为CMS反映了黄斑裂孔区域的功能。

但如前所述，CMS反映的是2°视网膜敏感度平均值，并不能与不同大小的黄斑裂孔相匹配。因此，为探索一种根据黄斑裂孔最小直径精确评估视网膜敏感度的测量方法并探讨其对视力预后的预测价值，使用新的定义即黄斑裂孔敏感度为黄斑裂孔边缘内外0.5°的刺激点的平均值。

该范围确定的原因是黄斑裂孔手术成功后，BCVA所反映的视网膜功能逐渐从黄斑裂孔边缘向黄斑中心凹移动，他们发现术后1个月和4个月时BCVA、MMS、CMS和MHS显著改善，但MMS和CMS均未显示出术后1个月至4个月的显著改善，而BCVA和MHS均显示出显著改善。

结果表明，MHS比MMS和CMS的恢复更为敏感，且MHS与BCVA的关系更为密切，更敏感地反映黄斑裂孔手术前后的功能恢复情况。MHS与视网膜敏感度8°、2°相比，能更准确、敏感、客观地评价黄斑裂孔区视网膜功能。

但也有研究表明，PRL位置的改变对术后视力几乎没有影响。检查仪器设备的不同以及PRL移动距离的测量方法不一致，得出结果可能会不一样。

6.手术方式

根据Gass分期，Ⅰ期（裂孔形成前期）裂孔可能出现长期静止不发展，也有可能在给予药物重组蛋白酶Ocriplasmin降解玻璃体纤维蛋白以消除对黄斑部的牵拉作用后得到治愈，此期主要以观察为主。

随着对MH发病机制更深刻的理解，发现手术效果最显著的是内界膜剥除术，其原理是通过剥除黄斑孔周围的ILM而使孔边缘周围垂直和切线方向的牵引力得到释放，在增加MH的闭合率的同时降低了裂孔的复发率。

当IMH最小直径较小时，该技术具有非常好的解剖和功能结果。对于孔径较大的黄斑裂孔，一些改良术式，如内界膜瓣翻转覆盖或内界膜填塞（移植）术、羊膜填充术、自体视网膜移植、机械性按摩裂孔周围致孔缘松解等方法。

目前，探讨不同的手术方式对不同裂孔的预后效果已成为热点，发现较小的IMH选择空气填充较硅油填充可以相似的闭合率获得更好的视力；

而对于较大的IMH，硅油填充因顶压效果好故在闭合效果和闭合形状方面优于空气填充，但与此同时，硅油的并发症（如并发白内障和继发性青光眼）抵消了这些优势，因此，两者BCVA没有显著差异。

总之，手术方式的选择对不同裂孔的预后产生一定的影响，期待更合适的手术方式出现。

三、总结

IMH作为老年人视功能损害的严重病因之一，越来越引起社会的重视，为获取更好的治疗效果，学者们开始致力于探究IMH的发病机制和更佳的手术治疗方式。

众多研究结果表明特发性黄斑裂孔术后视功能与众多因素之间存在着一定联系，术前获得详细的眼部相关检查为每位患者指定个体化的手术治疗方案是IMH治疗的趋势，这需要我们在今后的临床实践和科研中进一步探讨和验证。

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