本文原载于《国际外科学杂志》2016年第7期
胆管损伤(Bile duct injury，BDI)是常见且后果严重的医源性并发症，腹腔镜胆囊切除(Laparoscopiccholecystectomy，LC)的BDI发病率较传统的开放式胆囊切除有显著的上升，临床最多见的BDI正是LC相关BDI(Laparoscopic cholecystectomy—related bileduct injury，LC—BDI)。目前，外科手术仍然是BDI治疗的主要手段。BDI的手术修复被认为是胆道外科具有挑战性的技术。多个回顾性调查显示，LC—BDI多数是损伤严重程度分级达Strasberg E2一E4的高位BDI。这一现实使得即使低位的胆管端一端吻合或原位缝合+T管支撑等术式可行，也只能应对少数的BDI病例，大多数BDI需要通过高位的胆管．空肠吻合进行修复。
BDI一般都发生在没有扩张的胆管。要在细小且壁薄的胆管上完成高位的胆肠吻合，技术上有较大的难度。超过50％的BDI不能在初始的LC术中得到确诊。因此，很多因“怀疑BDI”而接受再开腹手术的患者都存在肝下间隙和肠间隙的胆汁积聚，以及腹腔甚至全身的感染，给确定性的修复手术带来更为复杂的背景。BDI修复失败的常见原因是吻合或缝合部位近侧胆管的狭窄。欲避免修复术后的胆管狭窄，不仅需要修复术者有足够的高位胆肠吻合的经验，还要对待修复胆管的组织病理改变有充分的认识。
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损伤近侧胆管的显露
Strasberg E3、E4型BDI的损伤近侧胆管断端深藏在肝门横沟内，且因肝门部胆管，尤其是在右侧，常有多种形式的解剖变异，使肝门横沟内可能存在两个以上的胆管断端。不佳的显露可能造成某支重要的胆管在重建时被旷置于吻合口之外或被误缝扎，致使该支胆管梗阻而引发反复发作的胆管炎或引流肝段萎缩。充分的近侧胆管显露也是完成高质量的胆管．空肠黏膜．黏膜吻合的基本前提。
除了在修复术前仔细研读影像学资料外，修复术中所用技术对显露的质量也有着重要的意义。损伤后的即刻修复手术是在没有MRCP等影像资料的情况下开展的，正确的手法更是保证良好显露近侧胆管的唯一途径。
对于再次修复手术的病例，肝下广泛而致密的粘连是影响显露的主要障碍。高效且安全的办法是耐心地用15号小圆刀紧贴肝包膜进行锐性分离。小圆刀比剪刀分离更为精确，可最大限度地减少副损伤(见封四，图1)。肝动脉小分支是胆管唯一的血供来源，在分离肝门区时对肝动脉分支要尽一切努力加以保护，遇到的出血宜用尖细的无损伤镊点状夹持后再以细线精准缝扎，绝不可大块离断、结扎厚实的组织。后期的BDI患者可能还有程度不一的门脉高压，肝下间隙的分离更为困难，尤其需要精细的操作。
肝门部胆管的汇合方式无论如何变异，都无一例外地被包裹在肝门板内。紧靠肝门横沟上方切开增厚的肝包膜，也就是肝门板，细致地分开肝实质与肝门板之间的间隙，即可完整暴露出整个肝蒂，随之可满意地显露出所有汇入肝外胆管的肝门部大胆管或其断端。
肥大的肝方叶使肝门横沟显得又高又深，如果胆管损伤或狭窄的平面很高，又或既往有高位修复手术史，仅解剖肝门或切开肝门板仍不足以显露高达二级肝管开口以上的狭窄。此时，肝方叶切除是获得良好显露的有效途径。围绕横沟的前侧及左右侧切开肝门板，将肝门板和被其包裹的肝蒂一块与横沟前方及两侧的肝实质分离，再钝性离断这部分肝组织，即可完成一个并不复杂的肝方叶切除。肝方叶切除的范围取决于待显露肝内胆管狭窄的位置。欲显露右侧一、二级胆管，应更多地切除覆盖右侧肝蒂前方的肝组织；如需要同时显露两侧肝蒂，则需切除横沟前方较大块的肝组织。长期的一侧(多为右侧)胆管狭窄，可造成该侧半肝的萎缩、肝脓肿等，解剖性半肝切除不仅可以完整去除狭窄的胆管和病变肝组织，还可以在肝断面上充分显露出保留侧半肝的引流胆管。一些著名的BDI诊治中心都报道了多例半肝切除治疗复杂高位胆管损伤的经验。
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判断损伤近侧胆管的缺血性损害
胆管组织对缺血的耐受力极差。短时间的缺血即可发生胆管黏膜的坏死脱落，使胆汁酸盐漏人胆管黏膜下组织而造成炎症，反复炎症．修复的结果是形成胆管的纤维狭窄。要避免修复后的胆管狭窄，就必须在有良好血供的近侧胆管组织上重建胆汁流出道。现有研究显示，Wf=；'t-胆管60％的血供源于下方的上行动脉支，38％来自于上方的下行动脉支，剩余的2％系肝固有动脉的非轴性血供。某区域胆管的血供取决于该区域胆管附近或其内部血管网的完整与否。较大的肝内外胆管的营养血管网可分为浅表、壁间和上皮下三层，相互间有丰富的交通支。胆管骨骼化、轻度的电热灼伤虽可造成管壁外层血管网损害，但只要壁间与上皮下血管网尚完整，胆管就不会出现严重缺血。LC-BDI常有肝外胆管的横断或节段性缺损，此时胆管组织的各层血管网均已中断，紧靠断端的近侧胆管组织将失去主要的上行血供，只能依赖左、右肝动脉的下行血供，即使左、右肝动脉保持完整也难以避免紧靠断端的近侧胆管缺血。笔者曾在动物模型上观察了损伤近侧胆管组织中微血管密度的变化，结果发现，在损伤近侧胆管的不同平面上均存在程度不一的缺血，越靠近损伤平面，缺血性损害越严重。
晚期的胆管缺血性损害容易判断，其表现包括僵硬而狭窄的胆管壁，以及胆道镜下呈灰白色而不是富有光泽的胆管黏膜。然而早期的胆管缺血很难辨识，即使断端有活动性出血也不能确定胆管有健康的血供，这使得胆道重建可能错误地选择在缺血的胆管上，导致术后吻合口近侧胆管狭窄。
避免此类错误的可行办法，是尽可能用高位胆管一空肠吻合术，如Hepp-Couinaud技术来重建胆道，以避开邻近断端的低位胆管上的缺血高危区域。诸多大系列报道显示，有经验的术者通过高位胆管．空肠吻合术来修复BDI，可获得较为满意的长期疗效。至于低位的修复技术，如胆管对端吻合或低位胆管．空肠吻合，因为用于吻合的近侧胆管紧靠损伤平面，容易残存缺血性损害，修复失败的发病率要远远高于高位修复术。
此外，对于LC术中确诊的BDI，如果损伤位置很高，或术中曾有血流动力学不稳定，或伴有肝动脉损伤，胆管残端可能有范围更大、更难以界定的缺血性损害。此类复杂的BDI即使采用高位胆管一空肠吻合术也容易失败。稳妥的办法是暂不做确定性的修复，先行近侧胆管和肝下间隙的引流，待近侧胆管的缺血性损害界限清楚后再行确定性的胆道重建。笔者曾为1例半年前接受过LC术中一期左右肝管一空肠吻合的Strasberg E4型BDI实施再修复，首次修复术者是有经验的胆道外科医师。再手术中发现左、右肝管均有节段性的严重狭窄，开口细如针眼。广泛切除肝方叶后显露出两侧管壁柔软且稍扩张的各支二级肝管，将4支二级肝管开El成形后与空肠行黏膜-黏膜吻合。再修复术后已逾12年，患者生活质量良好。此例BDI的治疗过程提示，对于位置较高的BDI，近侧胆管的早期缺血性损害范围极难界定，即使吻合口建立在很高的位置上也难以避开。
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精准的吻合技术
临床实践表明，修复术者的经验对修复的远期效果有直接的影响。修复术者的经验包括但不限于手术时机与术式的把握、高位胆管．空肠吻合的手法。好的胆管．空肠吻合应建立在血供健康的近侧胆管上，且没有明显的张力，但仅此还不足以完成一个高质量的胆管一空肠吻合术。在笔者经治的多例修复失败的BDI中，吻合口处可察觉的失误包括：粗丝线缝合、双层吻合、边距过大的胆管侧缝合、使用粗大的支撑引流管、某支二级胆管开口被误缝扎等。
BDI背景下的近侧胆管往往没有显著的扩张，管壁多比较薄，断端显露不易，要与管径粗大且壁厚的肠管进行精准的黏膜一黏膜吻合，的确有一定难度。Blumgart多年前描述的吻合技术仍为众多的胆道外科医师所遵循。以下几个步骤是需要重视的：(1)使用手术放大镜。在放大的术野中，术者可以更清楚地观察胆管断端，更精准地把握胆管缝合的针距和边距，避免过多的胆管组织内翻，胆管内径越细，边距越不宜大，一般2 mm的边距就够了，故只有在放大镜下才好把握。(2)使用细的单股带针缝合线，如可吸收的5—0 PDS或不可吸收的5—0 Prolene。(3)先缝合吻合口的后壁，经验欠缺者最好用间断缝合法，每针缝好后先不打结，用蚊式钳将每组缝线的首尾一一夹好，再用肠钳穿过有序排列的每一把夹线蚊式钳的指环，使肠管开口与胆管断端之间保持一定的距离，便于良好地显露剩下的待缝合胆管和肠管(见封四，图2)。(4)使用管径合适的支撑引流管。吻合口是否放置以及放置多长时间的支撑引流管尚有争论。对于位置高且细小的近侧胆管，放置支撑引流管有一定的好处。支撑引流管可将细小的近侧胆管前后壁隔开，避免误将胆管后壁与肠管开口前缘缝住。支撑引流管还能显著减少术后胆漏的风险。重要的是要选择管径合适的支撑引流管。实际上，只要没有扭曲或堵塞，很细的管子也可以引流出大量的胆汁。不要指望粗的管子能通过对吻合口的“支撑塑形”作用来避免狭窄。过粗的管子对胆管壁有长期的刺激作用，必将引发胆管的慢性炎症并因此增加狭窄的风险。胆管金属支架的确有“支撑塑形”作用，但那是针对已有瘢痕增生病变的胆管，正常的胆管组织不需要也不可以指望“支撑塑形”来避免狭窄。笔者一般选用10～12 G的线形导尿管，近侧置入胆管，远侧跨过吻合口自肠管戳孔引出。这类细的线型引流管不易对胆管产生明显的机械刺激。
BDI修复的难点在于近侧胆管残端的显露及其血供状态的判断，以及吻合VI的缝合技术。这些经验均需要术者有长时间的专业积累。对于经验缺乏的Lc术者，强行修复BDI的结果往往不佳，此时请求紧急技术支援或暂时性地引流损伤近侧胆管不失为明智之举。
(收稿日期：2016-05-19)