定义与流行病学现状
◇ 定义
- 甲状腺功能减退症（ hypothymidism ，简称甲减）是由于甲状腺激素合成和分泌减少或组织利用不足导致的全身代谢减低综合征。
- 病理特征：粘多糖在组织和皮肤堆积，表现为 粘液性水肿 （ myxedema )。
◇ 流行病学特点﹣中国数据
- 我国31省碘与甲状腺疾病流行病学调查，女性患病率显著更高
- 我国31省碘与甲状腺疾病流行病学调查，临床甲减（ P <0.0001 for trend ）和亚临床甲减（ P =0.005 for trend ）患病率随年龄增加
年龄（岁）
分类及病因
◇ 甲状腺激素调节机制
注：TRH ：促甲状腺激索释放激素； TSH ：促甲状腺激素；T3：三碘甲腺原氨酸；T4：甲状腺素； TPOAb ：甲状腺过氧化物酶抗体； TgAb ：甲状腺球蛋白抗体
◇ 分类
01 原发性甲减的病因
02 继发性甲减/中枢性甲减
- 由于下丘脑和垂体病变引起的促甲状腺激素释放激素（ TRH ）或促甲状腺激素（ TSH ）产生和分泌减少所致的甲减。垂体 外照射、垂体大腺瘤、颅咽管瘤及垂体缺血性坏死 是较常见原因。
03 消耗性甲减和甲状腺激素不敏感综合征
D3：III型脱碘酶
症状和体征
01 呆小症的症状及体征
- 出生时绝大多数患儿症状不典型或缺如，尤其是母乳喂养的新生儿。
02 幼年型甲减的症状和体征
- 幼儿发病者除体格发育迟缓和面容改变不如呆小症显著外，余均和呆小病相似。
- 较大儿童及青春期发病者，则类似成人型甲减，但伴有不同程度的生长阻滞，青春期延迟。
03 成年型甲减的症状及体征
- 临床表现以 代谢率减低和交感神经兴奋性下降 为特征。
- 本病发病隐匿，病程较长，不少患者缺乏特异症状和体征。
04 如何早期识别甲减
- 仔细的病史询问和体格检查对甲减的诊断和鉴别诊断非常重要。
实验室检查
- 诊断原发性甲减的 首选指标 ：血清 TSH 及FT4
- TSH 是最敏感和最早期的指标： TSH ↑先于T4
- FT3、FT4比TT3、TT4更敏感、准确
- TT3、TT4受甲状腺素结合球蛋白、白蛋白、糖皮质激素、性激素等的影响
◇ 血清甲状腺激素的测定（TT4、TT3、FT4和FT3)
- 结合型甲状腺激素是激素的贮存和运输形式
- 游离型甲状腺激素是甲状腺激素的活性部分
①直接反映甲状腺功能状态
②不受血清 TBG 浓度变化影响
◇ 反T3：检测及影响因素
◇ 血清促甲状腺激素( TSH )测定
- 血清 TSH 的检测是筛查甲功异常、原发性甲减甲状腺激素替代治疗的主要方法。
- 目前我国大多数实验室使用的是第二代和第三代 TSH 测定方法，指南建议使用第三代测定方法。
◇ TSH 的影响因素
- TSH每天都会在均值的50％左右波动，最低值出现在傍晚，睡眠时最高。
◇ 甲减时甲状腺功能评估指标的变化
- 亚临床甲减和临床甲减都是原发性甲减， TSH 反馈性增高；
- 垂体性或下丘脑性甲减是继发性甲减， TSH 降低；
- 继发性甲减来源于中枢，所以看见继发性甲减不要马上补充甲状腺素，而是应该先明确有无合并肾上腺皮质功能减退，若有，要先补充糖皮质激素，否则可能因为先补充甲状腺激素而导致代谢增加，诱发肾上腺危象。
- TT3、 FT3在轻症患者可在正常范围，在严重患者降低。
注：TSH ：促甲状腺激素： TT4：总甲状腺素： FT4 ：游离甲状腺素；TT3：总三碘甲状腺原氨酸：FT3：游离三碘甲状腺原氨酸
◇ 甲状腺自身抗体
- 甲状腺过氧化物酶抗体（ TPOAb )、甲状腺球蛋白抗体（ TgAb ）是确定原发性甲减病因的重要指标自身免疫甲状腺炎（包括桥本甲状腺炎、萎缩性甲状腺炎等）的主要指标。
◇ 其他辅助实验室检查
诊断与治疗
◇ 甲状腺功能减退症诊断思路
- 血清 TSH 和游离T4(FT4)、总T4(TT4）是诊断原发性甲减的第一线指标。
◇ 鉴别诊断﹣﹣甲状腺功能正常的病态综合征（ ESS )
◇ 甲减的检查诊断过程
◇ 甲减的治疗目标
◇ 甲减的治疗药物
◇ L -T4的替代治疗方案
- 甲减替代治疗药物的剂量取决于患者的病情、年龄、体重，要个体化。
- 起始剂量和达到完全替代剂量所需的时间：要根据病情、年龄、体重及心脏功能状态确定，要个体化。
- 甲减治疗的监测——TSH 及FT4
◇ 亚临床甲减的治疗目标及药物
- 亚临床甲减通常缺乏明显的临床症状和体征，诊断主要依赖实验室检查。
- 需2~3个月重复测定血清 TSH 及FT4或TT4水平。
- TSH 升高且FT4、TT4正常，方可诊断亚临床甲减。
◇ 儿童甲减 L -T4治疗方案
- 2017中国指南建议：儿童需较高剂量，约为每日2.0μ g / kg
- 其他文献报道 L -T4替代治疗推荐：
◇ 老年甲减患者 L -T4治疗方案
- 2017中国指南建议：老年需较低剂量，约为每日1.0μ g / kg
- 其他文献报道 L -T4替代治疗推荐：
◇ 妊娠期甲减的治疗
- L -T4是治疗妊娠期甲减和亚临床甲减的首选药物。
◇ L -T4的影响和注意事项
- 服用特殊药物，间隔＞4h
- 甲状腺激素治疗期间会诱发或者加重心绞痛
粘液性水肿昏迷与其它疾病
◇ 粘液性水肿昏迷的临床特点
- 罕见，危及生命的重症
- 多见于老年患者
- 通常由并发疾病所诱发
- 预后差，病死率达到20%
- 临床表现：为嗜睡、精神异常，木僵甚至昏迷，皮肤苍白、低体温、心动过缓、呼吸衰竭和心力衰竭等。
◇ 粘液性水肿昏迷的治疗方案
- 黏液性水肿昏迷是甲减的危重急症，病死率高，应积极救治。
- 治疗上除了给予 L -T4之外，有条件还需静脉注射 L -T3。
01 中枢性甲减
02 甲状腺激素抵抗综合征（ RTH )
总结
以上内容仅供学习交流。