中华皮肤科杂志2021年2月第54卷第2期

摘要： 目前，临床认为*褐斑黄**与遗传、日光、性激素等有关，涉及黑素合成增加、皮损处血管增生、炎症反应及皮肤屏障受损等机制密切相关。临床主要依靠据临床表现和无创检测技术进行诊断判定，本文以近年来*褐斑黄**研究进展为基础，对*褐斑黄**的病因、病机、临床表现、诊断、治疗等进行了系统阐述，以期能全面提升中国皮肤科医师对*褐斑黄**的诊治水平。

*褐斑黄**（melasma）是一种慢性、获得性面部色素增加性皮肤病，临床表现为对称分布于面颊、前额及下颌深浅不一、边界不清的淡褐色或深褐色斑片，亚洲育龄期女性发病率高达30%，易复发，难治愈。

病因及发病机制

遗传易感性、日光照射、性激素水平变化是黄管增生、炎症反应及皮肤屏障受损均参与了*褐斑黄**的发生。此外，睡眠障碍、使用汞、铅含量超标等劣质化妆品、烹饪等热辐射接触、甲状腺疾病、女性生殖系统疾病和肝脏疾病等也可诱发或加重*褐斑黄**。

临床分期及分型

·分期： *褐斑黄**临床分期分为活动期和稳定期。活动期：近期有皮损面积扩大，颜色加深，皮损泛红，搔抓后皮损发红，玻片压诊大部分褪色，反射式共聚焦显微镜下见表皮基底层较多高折光的、树突多且长的树枝状及星爆状黑素细胞，真皮浅层可见数量不等的中等折光的单一核细胞浸润，部分可见高折光的噬色素细胞。稳定期：近期皮损面积无扩大，颜色无加深，皮损无泛红，搔抓后皮损不发红，玻片压诊大部分不褪色，RCM 下见表皮基底层较少的树枝状黑素细胞，树突较活动期黑素细胞缩短，星爆状黑素细胞较罕见，真皮浅层浸润的单一核细胞减少。

·临床分型： 根据血管参与情况分单纯色素型、色素合并血管型两种类型；根据色素所在位置分为表皮型和混合型两种；根据皮损发生部位分为面中部型、颊型及下颌型三种类型。

诊断及鉴别诊断

临床根据患者的病史、典型的临床表现即可进行诊断。

·炎症后色素沉着： 继发于急性或慢性炎症性皮肤病的淡褐色、紫褐色或深褐色的色素沉着斑，局限于皮肤炎症部位，界限清楚。

·褐青色痣： 好发于20 ~ 30岁青年女性，临床多表现为对称分布于双侧颧部及颞部的圆形、散在不融合灰青色斑点。

·太田痣： 常于出生时或出生不久发生，临床多表现为单侧分布于颧部、颞部、眼结膜的深青色融合性斑片。

·黑变病： 可有长期焦油、劣质化妆品等接触史或炎症性皮肤病史，早期临床表现为红斑、脱屑等皮炎样改变，久之出现网状或弥漫性色素沉着，常呈灰色，伴毛细血管扩张，皮疹常累及面颈部，也可泛发。

疗效判定

·主观判断： *褐斑黄**面积和严重指数评分需按*褐斑黄**的面积、颜色深度和颜色均匀性进行定量；医生整体评价需根据色斑治疗后残留情况，计为0-6分；患者满意度评价可通过问卷形式，调查患者对疗效的满意度。

·评价方法： (1)扫描反射比分光光度仪检测技术用于治疗前后，测定L*a*b*值的变化；(2)VISIA图像分析可采用不同光源拍摄面部超高像素影像，量化不同层次的色素及血管；(3)无创性皮肤生理功能测试可定量测定治疗前后的皮肤黑素指数和红斑指数变化；(4)RCM是观察皮损处增殖的树突状黑素细胞数量及真皮炎性细胞数量的变化，评价色素及炎症改善程度的有效方式；(5)皮肤镜：评价*褐斑黄**治疗前后皮损处血管数量及形态的改善情况。

治疗

·治疗原则： 以减少黑素生成、抗炎、抑制血管增生、修复皮肤屏障、抗光老化为指导原则。避免诱发因素，注重防晒，配合使用修复皮肤屏障的功效性护肤品、美白类护肤品，结合临床分期与分型，联合系统及外用药物、化学剥脱、激光和中医药治疗。

·治疗目标： 色斑变淡或恢复正常，面积缩小或消失，减少复发。

·基础治疗： 避免诱发因素，调整生活方式，修复皮肤屏障，注重防晒，在医生指导下选择有功效性及安全性，经过临床验证的美白类护肤品，积极治疗可能诱发或加重*褐斑黄**的相关慢性疾病。

·分期分型治疗： 活动期避免光电治疗及化学剥脱术，应选择基础治疗配合系统药物治疗；稳定期可在系统及外用药物治疗基础上联合果酸化学剥脱术、光电等综合治疗。

·中医中药治疗： 中医对本病病因病机的认识目前比较一致，即肝郁气滞，气滞血瘀，脾胃虚弱，肝肾不足。治疗常以疏肝健脾补肾，理气活血化瘀贯穿始终，治疗疗程较长，一般3 ~ 6个月。

总结

综上所述，近年来随着对*褐斑黄**发病机制及临床诊疗技术研究的不断深入，*褐斑黄**的治疗效果明显提高。但单一的治疗手段对于*褐斑黄**治疗并不能达到一个很好的效果，因此临床治疗需要总院和考虑疾病分期分型，结合色素、炎症、血管、皮肤屏障、光老化等多重因素，根据患者具体情况制定治疗方案。