【以案说医】
“靶向”防治心性卒中之因
线上会诊横跨“半个中国”
心脑血管的专家常说“医心治脑”，往往“脑袋”上出现了问题，也许这个“罪魁祸首”就藏在心脏。
壹】溶栓治疗 脑梗“杀个回马枪”
67岁的张先生，有“乙型肝炎、肝硬化”“糖尿病”多年，曾做过脾脏切除术。平素非常注重保养，坚持吃药。但在一年前，张先生突然感到右侧肢体无力伴有言语困难，这突如其来的症状吓坏了张先生及家人，紧急到上海一家医院就诊。
入院后，根据张先生的症状，神经内科医生给张先生做了头颅CT，显示左侧顶叶软化灶，双侧基底节区、半卵圆中心多发缺血灶；头颅MR显示左侧小脑、颞枕顶叶急性梗塞。医生给予血管内溶栓、抗血小板和降低血脂等治疗后，张先生病情逐渐好转。
出院后张先生一切走向平稳，然而就在他和家人以为再无后顾之忧时，脑梗“杀了个回马枪”，病情复发让原本已经放松警惕的全家人再次陷入紧张的氛围中，于是家人又将张先生送到上海另一家著名医院。
贰】反复脑梗 究竟病因是哪般？
看着又回到医院，躺在病床上的父亲，儿女们心疼之余心中也产生了疑问，明明已经做了溶栓、抗血小板和调脂等治疗，出院后坚持吃药，为什么脑梗还会复发？
医院进一步为张先生做了系列检查，头颅MRA结果：颅内动脉硬化，大脑前中后动脉 及其分支管壁欠光整，血管腔粗细不均匀，未见明显隆起扩张。颈部血管超声：颈内动脉、椎动脉无动脉硬化。医生怀疑张先生为心源性栓塞。
理由如下
1.超声检查：颈内动脉、椎动脉无动脉硬化，除外颈部血管狭窄；
2.头颅MR结果，提示该患者存在前循环、后循环双重供血区域的梗塞灶，头颅MRA提示颅内动脉硬化，因此考虑栓塞性卒中；
3.患者凝血功能正常、D-二聚体指标轻度升高，不考虑高凝状态引起的系统性栓塞，且患者肺血管影像学未见明显畸形，主动脉弓未见严重斑块。
据此，医生确认张先生为心源性栓塞。
为了进一步筛查心源性栓塞的原因，医生为张先生做了右心声学造影，发泡试验阳性，提示房水平有分流；心脏MR结果表明：房间隔连续性欠佳，房间隔连续性中断，缺损处约8mm，邻近未见异常血流信号；经胸心脏超声显示：心脏大小正常。
叁】心性栓塞 植入ICM难辨真因
张先生年龄大，心源性栓塞的原因首先考虑是否为阵发性心房纤颤，但张先生无房颤病史，心脏超声检查大小正常，多次动态心电图监测未发现房颤及其迹象。其次需考虑是否为卵圆孔未闭或房间隔缺损引起的反常栓塞。根据张先生的检查结果，有明显的右向左分流，可以明确有卵圆孔未闭或房缺，但张先生年龄超过65岁，卵圆孔未闭引起卒中的风险评估小于<6分，亦不好解释其因果关系。
最后，医院组织了多学科会诊，神经内科、心内科和影像学专家认为，患者年龄大、脑梗死影像资料难以判断栓塞来源病因是房颤或卵圆孔未闭，根据国内外指南和共识，应先考虑是否有阵发性房颤。
于是医生给出暂时边治疗边检查的建议。将张先生的药物治疗从抗血小板调整为抗凝治疗，并为张先生植入了ICM（即植入式心电事件监测器，是一种可长期监测心电信号的仪器，就像是一台可随身携带的迷你版心电图机器，可明确诊断多种无症状心律失常事件）。但ICM植入6个月后，监测并未记录到张先生存在异常心律失常。
植入式心电事件检测器（ICM）
房颤除外了，那究竟是什么原因引起的呢？是否是卵圆孔未闭？下一步是否要做封堵手术？这些都是医生们纠结的问题。
肆】远程支招 老年封堵亦获益
其实，在植入ICM6个月，未发现有心房纤颤时，医生已基本不考虑心房纤颤了，而是倾向于卵圆孔未闭或房缺引起的反常栓塞。但由于张先生已67岁，关于“是否给其做封堵手术和封堵术后是否获益”大家看法不一致，争议很大。
最后，上海某医院联系到西安交大一附院张玉顺教授，进行了线上讨论会诊。张教授认为：
分析如下
1.脑梗诊断明确，主要“多发小梗塞“，无明确颈动脉硬化、冠心病及高血压等疾病，结合脑梗影像特征，应考虑不明原因脑梗。
2.不明原因脑梗多考虑两个原因：阵发性心房纤颤或卵圆孔未闭。年龄大，首先要除外阵发性房颤，植入ICM6个月，未发现心律失常，基本可除外阵发性房颤。
3.发泡实验阳性仅代表有右向左分流，卵圆孔未闭/房缺都可以引起，MRA间隔有8mm缺损，考虑可能为房缺，但经胸超声未发现房缺，进一步确诊最好做食道超声心动图检查。
4.如为小房间隔缺损，是否需要手术？美国指南为；小缺损合并反常栓塞就应该手术，没有年龄限制。
5.如为卵圆孔未闭，是否需要手术？各国指南的基本原则是，首先，找不到原因的脑梗（除外腔梗）+ 卵圆孔未闭；其次，高危卵圆孔未闭。如食道超声确诊张先生是卵圆孔未闭，结合MRA，一定是高危卵圆孔 (因为MRA报告8mm大）。卵圆孔未闭封堵年龄一般16~60岁，亦有到65岁。中国指南认为65岁以上，未找到其他原因，特别除外阵发性房颤，可以做封堵。韩国DEFEENS研究证实，老年人封堵卵圆孔未闭也能获益。
6.病人肝硬化，脾切除后，说明有食道静脉曲张病史，食道超声可能困难，必要时可在ICE指导下手术，或术中球囊测量大小，以判断缺损大小。
7.合并肝硬化、胃底静脉曲张等有出血的危险因素，长期抗凝治疗有风险，而卵圆孔未闭封堵术简单、安全，术后不用抗凝治疗。
因此，张教授建议可以封堵治疗。
听了张教授的建议，当地医院为张先生做了食道超声心动图检查，除外了房间隔缺损，确诊为卵圆孔未闭，并顺利实施了封堵手术。把心脏的小孔堵住后，相当于切断了栓子的“必经之路”，也斩断了脑梗再发的通路。
术后至今，张先生恢复良好，脑梗也未再复发，这场时间跨度一年，空间横跨“半个中国”的手术终于宣告圆满结束。
【衔 接】经导管封堵预防PFO相关卒中的适应证
PFO异质性大，哪些PFO人群可从封堵治疗中获益需要综合分析和判断。结合新近 4项RCT阳性研究结果 及荟萃分析结果，对经导管封堵PFO预防PFO相关卒中指南做出如下推荐：
① 年龄介于16～60岁 ，血栓栓塞性脑梗死伴PFO患者，未发现其他卒中发病机制，PFO伴ASA或中～大量RLS或直径≥2 mm，建议行经导管PFO封堵术。
② 传统血管风险因素 （如高血压、糖尿病、高脂血 症或吸烟等）少，全面评估（包括长程心电监测除外房颤）后没有发现其他卒中机制，PFO伴ASA或中～ 大量RLS或直径≥ 2 mm，年龄>60岁、≤65岁者（特殊情况年龄可以适当放宽），建议行经导管PFO封堵术。
③ 年轻、单一深部小梗死 （＜1.5 cm），PFO伴ASA或中～大量RLS或直径≥ 2 mm，无小血管疾病的危险因素如高血压、糖尿病或高脂血症等，建议行经导管PFO封堵术，且年龄可以适当放宽。
④ PFO相关卒中 ，合并有明确的DVT或PE患者，不具备长期抗凝条件，建议行经导管PFO封堵术。
参考文献
[1] 张玉顺, 蒋世良, 朱鲜阳. 卵圆孔未闭相关卒中预防中国专家指南[J].
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