“世界以痛吻我，我却报之以歌”——泰戈尔
子宫肌瘤（Uterine Myoma），一个对于女性而言并不陌生的话题，作为女性生殖系统最常见的良性肿瘤，以不同程度及方式长期困扰着广大妇女的生活和健康，假如生活赐予您子宫肌瘤，您将如何妥善处理？希望您能从这篇文章中找到答案。
子宫肌瘤主要由子宫平滑肌和少量结缔组织组成，常见于30-50岁女性，好发于生育年龄，青春期前少见，绝经后萎缩或消退。病因尚未明确，可能与遗传易感性、性激素水平和干细胞功能失调有关。
按肌瘤生长部位分为子宫体肌瘤（90%）和子宫颈肌瘤（10%），按肌瘤与子宫肌壁关系分为肌壁间肌瘤、浆膜下肌瘤、黏膜下肌瘤、阔韧带肌瘤。子宫肌瘤常常以多个（≥2个）且不同类型的形式发生于同一子宫，称多发性子宫肌瘤。
子宫肌瘤多数没有明显症状，常在体检时被发现，患者症状与肌瘤的部位、生长速度及肌瘤变性关系密切，而与肌瘤大小及数目关系不大。子宫肌瘤常表现出的症状包括：经量增多、经期延长，长期异常子宫出血未及时治疗者可发生不同程度的贫血，严重贫血（血红蛋白<50g/L）甚至可导致贫血性心脏病、心肌退行性变；大型子宫肌瘤使子宫增大超过如孕3个月大小者可在下腹部扪及肿块，黏膜下肌瘤或宫颈肌瘤患者也可在阴道触及一肿物脱出；出现白带量增多，甚至可因子宫肌瘤感染破溃等出现血性白带、脓性白带；子宫肌瘤压迫盆腹腔可出现尿频尿急、排尿困难、下腹坠胀不适、便秘等症状，压迫输尿管可导致输尿管扩张、甚至发生肾积水；另外黏膜下肌瘤及引起子宫腔变形的肌壁间肌瘤也可引发不孕或流产。
根据患者病史及体征诊断多无困难，超声是常用的临床辅助检查手段，具有较高的敏感性和特异性；MRI检查可准确判断子宫肌瘤的大小、数目和位置，是超声检查的重要补充手段，对于与子宫肉瘤等恶性肿瘤的鉴别诊断具有一定的意义。
并不是每位患者一经发现子宫肌瘤均需进行手术治疗，针对子宫肌瘤的处理应当根据患者的年龄、生育要求、症状、肌瘤部位及大小、生长速度、病人意愿等进行综合考虑。治疗方式具体详述如下：
1. 随访观察：子宫肌瘤较小，无症状，无并发症及肌瘤无变性，对患者健康生活无影响，围绝经期患者肌瘤无变性且无临床症状，均可随访观察，建议每3-6个月随访一次，随访复查内容包括妇科查体、影像学检查如子宫附件彩超等；若子宫肌瘤明显增大、出现症状、影像学提示变性可能等可考虑行相应处理。
2. 药物治疗：子宫肌瘤为性激素依赖性肿瘤，采用拮抗性激素类药物治疗可以在减轻患者症状及术前缩小子宫肌瘤体积等方面有所帮助，另外，药物治疗也可用于多发性子宫肌瘤剔除术后预防肌瘤近期复发、以及有手术治疗禁忌证者。常见药物包括：促性腺激素释放激素类似物（gonadotrophin releasing hormone analogue ,GnRHa）、米非司酮（mifepristone），以及改善月经量多症状类药物如复方口服避孕药（COC）、氨甲环酸、非甾体类抗炎药（NSAID）、左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS）等。药物治疗前宜先行诊断性刮宫排除子宫内膜病变可能，尤对月经紊乱或经量增多者，诊断性刮宫还可通过对内膜的全面刮取达到对症止血的作用。凡药物治疗失败，不能减轻症状而加重者，疑恶性变者，怀疑浆膜下肌瘤发生蒂扭转者均应手术治疗。
3. 手术治疗：主要用于有严重症状的患者。具体适应证包括：（1）子宫肌瘤合并月经过多或异常出血甚至导致贫血；或压迫泌尿系统、消化系统、神经系统等出现相关症状，经药物治疗无效；（2）子宫肌瘤合并不孕；（3）子宫肌瘤患者准备妊娠时若肌瘤直径≥4 cm 建议剔除；（4）绝经后未行激素补充治疗但肌瘤仍生长。具体手术方式包括：（1）经腹手术（包括腹腔镜和开腹两种术式）：具体选择腹腔镜还是开腹手术，取决于术者的手术操作技术和经验，以及患者自身的条件。对于肌瘤数目较多、肌瘤直径大（如>10 cm）、特殊部位的肌瘤、盆腔严重粘连手术难度增大或可能增加未来妊娠时子宫破裂风险者宜行开腹手术。此外，对于可能存在不能确定恶性潜能的平滑肌肿瘤甚至平滑肌肉瘤者应选择开腹手术。无生育要求、不期望保留子宫者可行子宫全切除术。对于年轻希望保留子宫颈者也可行子宫次全切除术，术前应注意子宫颈癌的筛查，以减少子宫颈残端癌的发生。（2）宫腔镜手术：适合于 0 型黏膜下肌瘤；Ⅰ、Ⅱ型黏膜下肌瘤，肌瘤直径≤5.0 cm；肌壁间内突肌瘤，肌瘤表面覆盖的肌层≤0.5 cm；各类脱入阴道的子宫或子宫颈黏膜下肌瘤；宫腔长度≤12 cm；子宫体积<孕 8～10 周大小，排除子宫内膜及肌瘤恶变。除通用禁忌证外，子宫颈瘢痕致子宫颈坚硬不能充分扩张者为宫腔镜手术的禁忌证。（3）经阴道手术：可行子宫切除术及子宫肌瘤剔除术。子宫肌瘤的微无创手术治疗还包括经导管子宫动脉栓塞术（transcatheter uterine artery embolization，UAE）、高强度超声聚焦消融（high intensity focused ultrasound ablation，HIFUA）等。
妊娠合并子宫肌瘤患者出现子宫肌瘤红色变性、肌瘤迅速长大、剧烈腹痛、发热、血液分析提示白细胞计数升高明显等通常可通过非手术治疗方式缓解，包括：卧床休息、补液及一般支持治疗，应用抗生素预防感染，有宫缩者予宫缩*制剂抑**，必要时予镇静剂、止痛剂对症。若保守治疗失败或诊断不清楚时，可考虑手术探查，术前应做到充分知情同意。手术宜在孕24周前进行，并根据孕妇及胎儿情况决定是否终止妊娠。 分娩方式应根据肌瘤大小、部位及母儿情况而定。子宫肌瘤小、不影响产程进展，可选择经阴道分娩；若子宫肌瘤的位置和大小阻碍胎儿下降及娩出，应在足月后择期行剖宫产术终止妊娠。
作为常见的妇科良性肿瘤之一，子宫肌瘤的组成、具体类型、临床症状及诊疗措施等均是广大女性希望了解的内容，如何能够在经过一系列诊疗后使症状得以改善以及后续系统随访流程更是受到广泛关注，希望本文对于子宫肌瘤的相关阐述能够帮助到各位，并在提高女性健康生活质量及幸福指数方面起到积极促进作用。
中山六院妇科 石雯 陈姗
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