导读
v 出血转化是缺血性卒中的常见并发症，严重时会形成脑疝而危及患者的生命。
v 急性缺血性卒中(AIS)早期治疗的关键是通过静脉溶栓或机械取栓等血管内治疗方法尽快使闭塞血管恢复再通，挽救缺血半暗带。但再灌注治疗后的出血转化（hemorrhagic transformation，HT)是困扰临床医生的主要问题。
脑梗死后出血转化的定义及分类
v 出血转化是指急性脑梗死后缺血区血管重新恢复血流灌注导致的出血，包括自然发生的出血 (自发性出血转化)和采取干预措施后(包括溶栓、取栓和抗凝等)的出血(继发性／治疗性出血转化)；出血的部位既可在梗死灶内，也可在梗死灶远隔部位。
v 目前多数研究采用的定义为：脑梗死后首次头颅CT或MRI未发现出血，而再次头颅CT或MRI检查时发现有颅内出血，或根据首次头颅CT／MRI可以确定的出血性梗死。
v 根据有无神经功能缺损加重可分为症状性颅内出血(symptomatic intracranial hemorrhage，SICH)和无症状性颅内出血(asymptomatic ICH，aSICH)，表1是不同研究中对SICH的具体定义。
v 根据影像学上有无血肿占位效应，又将HT分为脑实质内出血（parenchymal hematoma，PH）和出血性梗死（hemorrhage infarction，HI）。表2是根据影像学特点（部位和形态），不同研究对AIS后出血转化定义的影像学分型，其中ECASS分型比较常用，图1是ECASS出血分型。
HI-1：沿梗死灶边缘的小点状出血；
HI-2：梗死灶内片状无占位效应出血或多个融合的点状出血；
PH-1：血肿<梗死面积的30％并有轻度占位效应；
PH-2：血肿>梗死面积的30％并有明显占位效应的出血或远离梗死灶的出血。
A~B为渗出型出血；C~D为血肿型出血。
脑梗死后出血转化的海德堡分型，是什么样的？
v 海德堡分型，主要将梗死后出血转化分为 3 型：
1) 1型指梗死组织的出血转化，又分为 1a（HI1，散在点状，无占位）、1b（HI2，融合点状，无占位）、1c（PH1，血肿面积＜ 30% 梗死区域，无明显占位效应）三个亚型；
2) 2型指局限于梗死区域的脑实质出血，又称 PH2 型，血肿面积≥ 30% 梗死区域，且具有明显的占位效应）；
3) 3型指梗死区域外脑实质出血或颅内 - 颅外出血，又分为 3a（梗死远隔部位血肿）、3b（脑室出血）、3c（蛛网膜下腔出血）、3d（硬膜下出血）四个亚型。
1. Q：溶栓后出血转化怎么评估和处理？
出血转化是溶栓治疗的最大挑战，具体原因很复杂，影响因素千变万化。但有如下基本原则：
- 评估：临床+CT
1) 首先，溶栓决策前一定要非常审慎地考虑适应证和禁忌证。即使是非常成熟、有经验的卒中医生，在面对每一例新发脑梗死患者时，都要严格地去梳理溶栓禁忌证。目前溶栓前评估都是表单式的，适应证打勾，禁忌证打叉，全是勾没有叉就可以做。但即便这样，仍然会有一定比例的出血问题。
2) 对于溶栓后患者，要连续进行症状评估，观察患者病情是否有变化？如果出现好转后再恶化，要及时复查头CT，除外出血发生。
3) 溶栓后出血转化应该用CT检查来判断。根据出血量和出血范围与脑梗死的关系来进行分类和分级。
4) 同时还要注意，目前早期血管内治疗进行得越来越多，血管内的开通会用到很多造影剂，而造影剂有时会造成伪影，没有经验的医生会误认为是血肿。当然目前有双能CT，可以把血肿和造影剂进行很好的鉴别。
5) 因此，发现和评估血肿的主要策略是临床+CT扫描，CT对于早期出血转化评估非常重要。
- 处理：急性血肿寻求外科帮助
1) 对于发生溶栓后出血转化的患者，如果患者的出血量不大，临床症状恶化不明显，不需要做特殊处理，观察即可。甚至对于轻微的渗血可以不停用抗血小板药。
2) 如果患者出血转化的血肿较大，症状明显恶化甚至威胁生命，内科治疗无法控制病情发展，需要外科协助，通过手术清除血肿，挽救生命。
3) 总之，对于溶栓后的出血转化，要以预防为主，溶栓前一定要慎重筛选适宜患者，减少出血风险；在溶栓治疗过程中要控制好血压，因为血压是出血转化最重要的危险因素，同时密切注意症状变化，病情恶化要复查头颅CT，确定是否出血转化造成的病情加重。最后依据CT检查结果，决定出血转化的个性化治疗策略，减少患者死亡和致残风险。
2. Q：急性脑梗死溶栓后出现无症状性出血转化，需要停用抗血小板药物吗？
不需要停用抗血小板药物。
1) 脑梗死后出血转化按照ECASS分型可以分为：HI1型、HI2型以及PH1型、PH2型。一般达到PH2型时，考虑暂停抗血小板药物，或者暂不启动抗血小板药物；PH2型的患者出血面积较大，超过梗死面积30%，有明确的占位效应，这种情况下患者应该是症状表现的，不会是无症状出血；而HI1型、HI2型以及PH1型的患者都可以继续使用抗血小板药物。
2) 在临床上，如果脑梗死后患者在影像学上看到很少量的出血转化，甚至需要在特殊序列才能看到时，可以暂不停用抗血小板药物，关注患者情况变化。
3. Q：溶栓后影响神经功能恢复及脑出血转化的因素有哪些？
1）急性缺血性卒中静脉溶栓是再灌注的最基本手段，溶栓的预后及出血转化都是临床非常关注的问题。
2）预后首先与患者的血管损害及病情的严重程度有关。有时如果患者是大血管栓塞，溶栓不一定能够解决问题，还需要桥接取栓。
3）其次，预后的好坏也取决于患者危险因素及全身情况等。如果患者伴有高血压、糖尿病，血压、血糖水平都会影响患者的恢复。此外，心脏问题如心源性栓塞，患者的身体状况如高龄，其他伴发疾病、营养等也都可能影响预后。康复治疗对改善患者预后有重要作用，包括使用一些促进侧支循环的药物等。
总之，我们需要对患者进行综合管理，把各方面的因素都控制好，才能有好的预后。
以上内容仅供学习交流。