随着肿瘤个体化及精准化治疗进程的不断发展，抗血管生成靶向药物在肿瘤治疗中得到越来越广泛的应用。靶向药物的应用改变了肿瘤治疗的格局，为肿瘤患者带来了更多的生存获益，改善了患者生活质量。

在靶向药物使用过程中会产生不良反应，其中， 高血压较常见，处理不当会导致患者停药，出现并发症乃至高血压危象，故其评估、诊断和治疗显得尤为重要。 临床上常用的靶向药物贝伐珠单抗、安罗替尼、阿帕替尼、舒尼替尼、索拉菲尼等，使用后高血压整体发病率在17%~67%；高效能靶向药物西地尼布、阿昔替尼可使高血压的发病率增加到90%。

一、靶向药物相关性高血压的评估

在启动靶向药物治疗前，首先需对患者一般状况进行评估，包括详细病史询问、体格检查及实验室检查。

评估与管理的流程

①当 基线收缩压＜140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和/或舒张压＜90 mmHg时 ，可启动靶向药物治疗，在第1个疗程中，应每周监测血压，后续疗程隔2~3周监测1次。如果发现血压升高，立即开始降压治疗，如血压未得到控制，考虑减少靶向药物剂量或中断治疗。

②当 收缩压≥140 mmHg和/或舒张压≥90 mmHg时，首先应进行降压治疗， 如血压未得到控制，则暂不启动靶向药物治疗方案；如血压得到有效控制，则开始靶向药物治疗，但在治疗过程中需密切监测血压。

靶向药物相关性高血压的降压目标

· 靶向药物引起的一过性高血压可不予处理。

· 当收缩压≥140 mmHg和/或舒张压≥90 mmHg，应进行降压治疗 。

· 对于年轻且无特殊疾病患者来说，可将血压降至140/90 mmHg以下。

· 年龄≥65岁的老年人收缩压通常控制在150 mmHg以下。

· 对于伴有肾脏病、糖尿病、冠心病或是心脑血管疾病的患者，通常将血压降至130/80 mmHg以下。

二、靶向药物相关性高血压的规范管理

以合理预防及诊治为核心的靶向药物相关性高血压全程管理十分重要。 目前，肿瘤科医生大多参考普通高血压诊疗指南进行降压，但是掌握起来较难。靶向药物相关性高血压诊治过程中，需关注发病人群及诱因的特殊性，必须做好 健康教育、合理诊断、动态评估、早诊早治 等诸多环节，才能实现全程规范管理。

1.健康教育

包括加强饮食管理、改善生活方式、增强心理干预等。在靶向药物治疗前，应向患者告知靶向药物相关知识，以及治疗过程中可能出现高血压等相关不良反应，告知患者高血压基本知识。 靶向药物相关性高血压一旦出现，其早期干预尤为重要 ，可以有效避免发生高血压危象及心、脑、肾等靶器官功能损害等严重并发症，提高靶向药物治疗的安全性和患者依从性。

在刚开始口服靶向药物时，应建议患者自我监测血压，养成监测血压的习惯，如有条件，可在每日起床后（饭前）、睡觉前各测量一次血压，发现异常及时就医。若血压≥140/90 mmHg或出现头痛、头晕恶心、呕吐、耳鸣、乏力、心悸等与血压升高相关的症状时，需立即就诊或联系主管医生进行诊治，并提供记录的动态血压数据及服药情况，以便于合理治疗，避免延误病情。

2.关注高危人群

有既往高血压史的患者发生高血压的风险更高，且既往高血压患者使用靶向药物后Ⅲ级高血压的发生率高达52.3%。同时， 肾癌患者在接受靶向药物治疗时更易发生高血压。因此，这部分患者在治疗前应将血压控制在正常范围，治疗中应更严密地监测血压，一旦血压升高，及时调整降压药物，必要时暂停或永久停止靶向治疗药物。

目前，针对治疗前血压正常的人群，给予预防性降压治疗并不能减少治疗过程中靶向药物的中断和降低剂量的发生率。因此，不推荐进行预防性降压治疗，应对这部分患者加强监测，在合适的时机选择应用靶向药物及抗高血压治疗。

3、药物治疗

钙离子通道阻滞剂（CCB）、血管紧张素转化酶*制剂抑**（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、噻嗪类利尿剂、β受体阻滞剂 及新补充的一类降压药物血管紧张素受体脑啡肽酶*制剂抑**均可作为初始和维持治疗的常用降压药物。

用药过程中需注意以下几点

（1） 合并糖尿病、蛋白尿、肾病等并发症的患者建议选择ACEI或ARB类药物。

（2） 慢性肾脏病Ⅳ期或Ⅴ期的患者，噻嗪类利尿剂应替换为袢利尿剂 ，比如呋塞米、托拉塞米或布美他尼。

（3） 利尿剂（如氢氯噻嗪）为常用的降压药物，但在 接受化疗的肿瘤患者中需谨慎使用 ，以免引起血容量下降，但钙超载的患者可以增加利尿剂剂量。

（4） CCB如维拉帕米和地尔硫䓬等药物不作推荐，由于细胞色素P450氧化酶CYP3A4*制剂抑**会抑制肝脏CYP3A4活性，而靶向药物多为CYP3A4的底物，主要通过CYP3A4介导的氧化作用进行分解、代谢，两者同时服用易导致靶向药物血药浓度升高，增加其不良反应发生率。

（5） 若血压控制未达标的患者可在以上药物中行合适的三/四联疗法。 常用的三联疗法为二氢吡啶类CCB+ACEI/ARB+噻嗪类利尿剂；常用的四联疗法为二氢吡啶类CCB+ACEI/ARB+噻嗪类利尿剂+β受体阻断剂/螺内酯/可乐定。

如果多种降压药联合使用血压仍未达标，考虑靶向药物减量或停用；如血压≥180/110 mmHg，或出现不可耐受的高血压相关症状时，应立即停用靶向药。

4.顽固性高血压的处理

靶向药物引起的顽固性高血压，除按一般原则优化降压方案外，应注意询问 有无联合应用非甾体类抗炎药，以及是否应用促红细胞生成素和激素等药物。 因为这些药物会引起血压升高。

小结

高血压是靶向药物治疗期间常见的不良反应之一，有效的血压管理可以保证靶向药物的规范应用，维持和提高药物的抗肿瘤疗效。在用药期间应密切监测血压变化，早期诊断、早期干预、动态评估、合理治疗。 要努力寻找血压与抗肿瘤靶向药物剂量之间的平衡点 ，争取最大临床获益。

参考文献

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[2]赵小建，王琛，刘敏，等.抗血管生成靶向药物导致高血压的研究进展[J].临床荟萃，2020，35（8）：749-754.

[3]夏丽娜，王龙，李厚伸，等.抗血管生成靶向药物相关性高血压的研究进展[J].中国肿瘤临床，2017，44（5）：238-245.

编辑丨王申冲

审核丨邢辰