▋▏化疗方案有哪些进步
这些年，肺癌的化疗方案有了很大进步，它对患者的意义也非十几年前的化疗可比，让我们一起熟悉和了解它。
化疗新辅助可创造手术机会
早期可手术肺癌，5年生存率可达60-92%，而晚期患者，生存率跌到10-35%左右。
对于后者，治疗的方向是“让肿瘤病灶缩小降期，创造出手术机会，或治疗得更彻底，减少复发”。
早年确实非常困难的，因为只用化疗新辅助对延长生存期没有帮助。如今在免疫药物纳武利尤单抗的联合下，化疗新辅助可将IB-IIIA期可手术患者的无事件生存期延长到31.6个月，远好于单独化疗的20.8个月。
化疗辅助可控制术后复发
做完手术后就万事大吉了吗？不是，这类患者又要担心会不会复发和远处转移，这时还得化疗顶上。
对可手术的II期-III期患者，专家共识推荐术后含铂双药化疗4-6个周期进行巩固，能显著提高5年生存率，II期患者可提高约12%，III期患者获益最明显，可提高约15%。
目前，根据分子分型（基因检测、PD-L1），术后化疗还可以与免疫治疗（阿替利珠单抗）、靶向治疗（奥希替尼）联合，进一步降低复发风险。
化疗为晚期治疗托底
对于不可手术的III期 NSCLC 患者，不论 EGFR 突变状态如何，都推荐同步放化疗, 序贯免疫治疗巩固。
同步放化疗后度伐利尤单抗巩固组的5年总生存率42.9%显著高于对照组33. 4%。舒格利单抗巩固组的中位无进展生存期PFS 15.7个月也显著高于安慰剂组8.3个月。
如果没有驱动基因突变，免疫标志物PD-L1表达低，则需要以化疗为基础治疗。
另外，有些突变化疗效果相对好，有的则反之。前者可以在一线治疗中考虑化疗，治疗失败后再考虑靶向治疗。
比如，EGFR外显子20 插入突变的患者就比较能从化疗中获益。但BRAF突变患者的化疗获益就很小，一线治疗考虑达拉非尼+曲美替尼的靶向治疗方案。
化疗是SCLC治疗的支柱
对小细胞肺癌来说，无论是局限期还是广泛期，无论能不能手术，化疗始终贯穿于整个治疗过程。
早期可手术患者，术后进行化疗，可以进一步降低风险。NCDB（美国国家癌症数据库）分析显示，对于 pT1~2N0M0 的患者，辅助化疗（无论是否联合放疗）能够降低 22％的死亡风险。
近年来，广泛期SCLC的一线治疗由单纯化疗逐渐更新为化疗+免疫的联合治疗，大约将总生存期延长了2-4个月，这对于恶性程度高、预后差的SCLC来说，已是显著的进步。
▋▏化疗与靶向、免疫同台共舞
即使肺癌已进入了先检测、后治疗的时代，在全病程管理中，化疗的地位依然无可代替。
无论是靶向治疗还是免疫治疗，都只适用一部分驱动基因阳性或者免疫指标高表达的患者，而化疗不但有自身适合的患者群，更可与靶向、免疫同台共舞。
左手牵免疫
单纯的免疫治疗可能疗效已达瓶颈，需要探索联合方案来提高疗效或者扩大适用人群。
免疫与化疗就是一对好搭档。如果免疫治疗有效，能够争取到较长的无化疗时间，让部分化疗敏感的患者有再挑战的机会。就如广泛期小细胞肺癌，一线含铂化疗后，如果治疗结束超过6个月再出现复发或进展，则还可使用初始的化疗方案治疗，仍可能获益。
还有一项韩国的研究显示，单药免疫治疗耐药后，采用免疫+化疗的方案，对于PD-L1≥50%（强阳性）且先前免疫获益的患者还能再次获益，K药+化疗联合组的24个月OS率达到74%，明显高于单化疗组的38%。而且，该单药化疗组的疗效也远比历史数据要好，ORR达到30%，印证了免疫治疗对化疗的增敏作用。
右手牵靶向
有时候，在还没有拿到基因检测结果的时候，患者就开始了化疗，或者在化疗的过程中才发现有突变，这时该化疗还是靶向呢？遇到此类情况，一般认为，如果化疗还是有效的，那么就继续把化疗的疗程用足；如果发现耐药进展了，就转向靶向治疗。
如果在治疗前已明确有基因突变了，那么优先一线用靶向药，这样不仅起效快（中位时间仅需一周），患者生活质量也能明显改善；同时，靶向药放在一线治疗的有效率也明显高于二线治疗，而化疗放到二线治疗的缓解率与一线治疗时是相似的。
至于靶向药与化疗的联合方案，广泛应用的还是抗血管生成类靶向药与化疗的联合，针对突变靶点的靶向药的联合、穿插治疗等方案还需要更多的研究。指南中唯一推荐的就是EGFR靶向药吉非替尼联合培美曲塞，治疗PFS为15.8个月，优于吉非替尼单药PFS的10.9个月。
▋▏化疗药物的新面貌
化疗药物本身也在不断进步，比如紫杉醇类化药，近年来陆续上市了白蛋白结合型、脂质体型、胶束型等新剂型；还有目前研发火热的抗体偶联型ADC药物，可以用具有靶向功能的抗体引领着化药，到肿瘤处富集再发挥出化药强大的毒杀作用，美国已获批的HER-2突变肺癌靶向药德喜曲妥珠单抗就是此类型。这些新剂型或者新药物形式的出现，都极大减轻了化药的毒副作用。
此外，对于肺癌化疗不良反应的防控，现在也有更多、更好的药物去处理了，基本上可以得到有效的解决，随着基础研究和临床转化的不断深入，还会产生新的思路来改进化疗的安全性及其疗效。
所以说，肺癌患者不要排斥化疗，争取让化疗发挥它最大的作用，像下面这位病友，化疗维持就超过了60个疗程！
不同机制的化疗药怎么选？
就目前临床常用的三代化疗药物来说，如长春瑞滨，紫杉醇类，吉西他滨，培美曲塞这些，虽然作用机制不同，但疗效上其实难分伯仲，副反应也是各有异同。
有专家共识的是：对于可完全手术切除的III期 NSCLC，非鳞癌患者优先推荐培美曲塞联合顺铂，而鳞癌患者优先推荐吉西他滨、紫杉醇类联合顺铂。
有临床研究显示使用过紫杉醇不会影响多西他赛的疗效，使用过多西他赛不会影响白蛋白紫杉醇的疗效，所以对于多线治疗的晚期NSCLC患者，白蛋白紫杉醇仍可能取得良好的疗效，同时不良反应可控。
还有研究探索对70-89岁的老年肺癌患者该如何化疗，结果表明，对于健康状态评分为0-1的老年患者，可采用含铂双药化疗方案，能提高有效缓解率和延长生存时间，不良反应也可耐受。对于PS评分为2的老年患者，仅建议单药化疗或培美曲赛联合方案。
不同剂型的化疗药怎么选？
有部分化疗药有多个剂型可选择，如果是口服剂型和静脉注射剂型的选择，那么一般的情况是，两者的疗效是基本相当的，区别在于口服需要经过肠胃道的吸收，生物利用度低于注射剂型，所以口服所需的用量较大，但是口服剂型的无创治疗可避免发生静脉炎，安全性也更好，患者使用更方便。
对于紫杉醇类的多个剂型，就疗效来说是基本相当的，不过白蛋白紫杉醇治疗鳞癌的缓解率会更高，紫杉醇胶束能显著提高缓解率和无进展生存期，但总生存期从统计学上没有延长。
就不良反应来说，新剂型大多能明显降低不良反应，其中白蛋白结合型和胶束型更是解决了紫杉醇药的致过敏反应，使用前无需药物预处理。不过新剂型的价格普遍偏高，患者量入为出即可。