“医者的思维和视角，已不能再仅仅局限于临床一线工作。”
撰文 | 凌骏
25年前，一位中年男子来到复旦大学附属肿瘤医院（原上海市肿瘤医院），把腹部肿瘤外科的专家号挂了个遍。这是最后的尝试，他告诉自己，如果还被所有医生拒绝，就彻底死心。
男人的妻子患上了肠癌，已经在外院做过一次手术，医生一刀进去，发现肿瘤的位置不理想，又给合上了。“你到任何医院去好了，都是切不掉的。”在被宣判“死刑”后，他带着妻子又跑了多个医院，直到遇见了当时还是副主任医师的蔡三军。
他不会预料到，面前这位最终救了他妻子一命的医生，后来将担任中国抗癌协会大肠癌专委会主委，发表了近400篇研究论文，一号难求。蔡三军带领的“复旦肿瘤”大肠癌多学科协作组是我国顶尖的大肠癌诊疗中心，患者5年生存率达74%，比肩发达国家。
但那还要再过十几年。
根据世卫组织的数据，到了2005年，中国大肠癌患者5年生存率也仅有32%，是美国的一半。“除了技术上的差距，医学理念的鸿沟更是巨大的。”蔡三军回忆道。
1987年，还在医学院念书的蔡三军获得了赴美交流的机会，“有一次研讨会，上台分享的医生做病例报告，开口就是‘这一类肿瘤曾发表过哪些文献，收治过哪些病人，不同治疗方式对应的长期生存率分别是多少。”蔡三军说，“就算现在，我们能有几个这样的医生？”
1992年，蔡三军完成了在美国的博士后研究，回国加入复旦大学附属肿瘤医院。两年后，他已经能够独立开展各类胃肠道肿瘤手术。2005年，蔡三军参与创建“复旦肿瘤”大肠癌诊治多学科团队，2021年团队的大肠癌外科治疗手术量达4002例，位列全国之首。
今年是蔡三军从医的第50年，整整半个世纪，他经历过*革文**辍学，成为高考恢复后最早的大学生。年轻时出国留学，蔡三军深刻意识到中国医学水平的落后，而当循证医学理念在这片土地萌芽，他也率先成为了中国癌症多学科治疗的推行者之一。
“外科那把刀”
对于已经66岁的蔡三军教授来说，最能让他兴奋的依旧是前沿医学知识。但这也时常让他愤慨不已。
过去14年，蔡三军每年都会举办一次“大肠癌年会”，总结当年大肠癌领域国际上最前沿的医学进展。2021年，蔡三军分享了“大肠癌非手术治疗的现状和展望”，他在演讲时说，“未来可能很大一部分大肠癌患者，都可以避免做手术。”
被誉为“腹腔一把刀”，蔡三军成功的职业生涯始于过人的手术技巧。最好的“直肠前切除术(AR)，半小时结束5ml出血”“经腹会阴切除术(APR)，38分钟结束20ml出血”，2009年，时任英国肿瘤学协会主席G.Poston教授来“复旦肿瘤”参观，看完蔡三军的手术后他说，“我要是胃肠肿瘤患者，一定请你来开刀。”
可处在如今的位置上，蔡三军所思考和忧虑的，早已不是抱着“外科那把刀”就能解决。
他有太多的不解。比如，为什么治疗指南明明就摆在眼前，即便是基层医院，只要能开展大肠癌治疗，遵循指南都至少能达到及格水平。可这套规范就是迟迟无法形成。
蔡三军还对前沿技术保持谨慎。对所有试图入院的新技术，他都会让科室里的医生解释，定义和内涵是什么？优缺点在哪？适合哪些具体临床病例？卫生经济学效益如何？
“如果我是病人，你对我用昂贵的所谓‘高科技’，却没有证据表明健康获益更高，我就要告你。”他说。
渐渐地，蔡三军也开始自己琢磨，能否再多做一些，是否能够留下些什么。这些年来，他跑遍全国各地，在国家级、省市级会议上做了200次以上的演讲，试图把指南规范治疗的理念推广到全国。而对于自己所管理的“复旦肿瘤”大肠外科，所有患者出院平均费用仅4万出头，处于全国最低的水平线上。
另一方面，即便几乎不带来任何收入效益，蔡三军还是希望科室的医生能够接起“肠癌早筛”这份工作，真正降低全国的肠癌疾病负担。
世界卫生组织认为大肠癌是“可消灭的癌症”，可2020年中国大肠癌新发病人数却达到55.5万，死亡29万。蔡三军给出了一个数据，“一期大肠癌的5年生存率超过90%，二期超过85%，三期只剩60%。”但临床上，诊断时处于一期的患者只有10%。
2007年，蔡三军如愿以偿地拿到了上海重大项目“大肠癌防治研究”，一个子课题就是社区大肠癌高危患者的早期筛查，这也直接促成了上海市“十二五”重大卫生服务项目——对上海50岁以上大肠癌高发年龄人群进行普查筛查。得益于这项工作，十多年来，诸多经早期发现的患者只要进行根治性手术，无需后续放疗或化疗，就能基本实现治愈可能。
“医者的思维和视角，已不能再仅仅局限于临床一线工作。”蔡三军说，“如果普通医院是着眼于诊断和治疗，那作为一个引领全国肠癌诊疗的大中心，就要集预防、诊断、治疗计划设计、治疗、随访、社会心理关爱于一体。”
但单中心的水平远远不能够代表一个国家。目前，中国大肠癌患者的相对生存率为54%，美国是67%，韩国则达到76%。早期诊断、控制复发率，提高生存率尚不尽人意，不少医生的工作仍依赖于陈旧的个人经验，每当想到这些问题，20多年前的那个回答也再度清晰，“如果昨天是八十分，我希望今天哪怕是八十点零一也好。”
八十点零一分
说出这句话时，蔡三军还只是一名临床医学硕士在读生。
那是一台胃癌手术，蔡三军负责给导师“打下手”。手术进行得很顺利，可就在患者肿瘤旁的血管，趴着一个扁扁的淋巴结。导师对蔡三军说，这个淋巴结不一定是转移性的东西，非要清除干净，弄破出血的风险很大。
蔡三军告诉导师，既然我们已经发现了，我觉得还是要把它拿掉。而若干年后回忆起来，蔡三军分析，可能这就是潜意识里的东西，所谓的进取心吧。
“进取心”，大概也是理解蔡三军成功职业生涯的最有效符号。
16岁，蔡三军的高中学习因*革文**被迫提前结束，被分配到原徐州医学院附医院成了一名放射科技师。没有任何医学基础、没学过英语、那就从头开始学，工作之余，蔡三军读完了两本原版英文书——《投照技术学》《软组织肿瘤》。
22岁，高考恢复的第二年，蔡三军休了1个月的假，白天在家自学、晚上参加复习班，最终以徐州市前六名的成绩被原上海第一医学院入取。实习时，蔡三军第一次看到了直肠癌经腹会阴切除术，连最好的外科医生也做了6个小时，出血超800毫升，“当时我怀疑自己是否适合外科工作，但内心还是跃跃欲试。”
27岁那年，蔡三军以全班第二的成绩本科毕业，次年考上了肿瘤外科大家李月云、李澍教授*革文**后的第一届临床博士研究生。名师的循循善诱助推了他的快速成长，蔡三军在一篇回忆录里写道，“老师每天与我们一起查房手术，由于10多年未补充“新鲜血液”，恨不得把全身的本领都交给我们。”
“我工作的第4年，老师就让我做了第一例胃癌手术，当我听到独立做胃癌手术时，一丝惊慌、一点激动，但很快就回想了一遍手术的过程和注意点，最终患者顺利出院，我那颗悬着的心才放下来。”
在那个以外科为主的肿瘤治疗时代，蔡三军和一批*革文**后最优秀的医学生也开始陆续走出国门。安德森癌症中心、纪念斯隆-凯特琳癌症中心、加州大学洛杉矶分校医学中心......他们的足迹遍布了全球最顶尖的医疗中心。
每周有五、六十个讲座，聚集了全球最知名的医学大家和临床医生，蔡三军疯狂吸收着那个年代最前沿的医学技术、思维和理念，回国后不久，除了院内工作，他的名气也已渐渐开始传遍整个江浙地区。
一位16岁的安徽女孩，盆腔长了一个巨大的肿瘤，塞得满满当当，压迫膀胱连导尿管都无法插入。当地医生束手无策，请来了蔡三军。
一刀下去，蔡三军整个视野里挤满了肿瘤，没有任何间隙。他开始用手一点点拨开瘤块，在连接处寻找空间。“摸摸剪剪，全凭感觉，剪到差不多的位置，再绕到下面去开个切口，最终把整个肿瘤非常完整地切掉，还没有任何子宫、阴道、肠壁的损伤。”
如果把蔡三军的从医之路分成不同阶段，在下决心做一名肿瘤外科医生时，他的目标就是把手术做到极致，出最少的血，用最少的时间，完成最大程度的根治。在职业生涯的前十年，他就做到了，用蔡三军的话形容，“常规做一台手术，还没有打游戏费劲。”
可随后，肿瘤治疗的时代格局发生了翻天覆地的变化。
最好的治疗
2000年后，多学科治疗的理念开始传入中国。
最早，外科手术是治疗大肠癌的唯一方式，90年代末，化疗、放疗的价值开始陆续被国际证明。
“根据不同情况，术后对病人加入辅助化疗，或者放疗，可以显著提高二、三期大肠癌病人的长期生存率。”蔡三军说，而后靶向药物横空出世。“对于无法手术的晚期大肠癌病人，通过化疗联合药物治疗，甚至再结合放疗，生存时间又从6个月提高到近30个月。”
再后来，肝转移治疗、肺转移治疗陆续发展，内镜下对早期病变的诊治也越来越成熟，影像学、分子病理学、免疫治疗......“如果医生还是紧紧只抱着肿瘤外科那把刀，现在治疗一个肠癌病人，连70分都到不了。”蔡三军说。
对付大肠癌，光靠手术进行“单兵作战”的时代渐渐离去。2005年，“复旦肿瘤”进一步成立了大肠癌诊治的多学科团队，由蔡三军担任首席专家，团队集结了放疗、化疗、影像、病理等多个科室。
在业内，“复旦肿瘤”大肠癌多学科团队最有名的制度是周会。这是由蔡三军创立的讨论会，十七年来的每个周一下午，相关科室的医生都聚在一起，主治医师挨个报告、分析病人的情况，下面的人负责“找缺点”，揪出的问题、心里的疑惑畅所欲言，还要对新论文、新开展的研究、新的思路进行探讨。
“复旦肿瘤”大肠外二科李心翔主任在2008年加入了团队，回忆起这段经历对他职业生涯的影响，李心翔认为，综合医院肿瘤科更多关注手术怎么做，但这里更看重疾病怎么治疗，如何通过综合治疗，给患者最大程度生存获益。
“我到了肿瘤医院后，最大的收获是能够把这两点融合起来，我知道外科技术对外科医生的重要性，也接受了肿瘤综合治疗的理念，这也让我认识到，一名合格的肿瘤外科医生要具备全程管理的能力。”李心翔说。
这就是蔡三军反复强调的，“包括掌握最新的分子生物学、流行病学、各种基因检测的知识，只有医生先适应了时代要求，病人才能获得最好的结果。”
十七年过去，如今“复旦肿瘤”大肠癌多学科诊治团队常年的外科治疗手术量、肝转移切除手术量 、直肠癌放射治疗总量拔尖，2017年至2021年，团队共发表SCI文章241篇，获得科研经费超5000万，仅仅在2022年，团队就拿到了9项国自然基金，发表10分以上SCI文章14篇。
下一步的追求，正如2021年年会上蔡三军所分享的，最好的大肠癌治疗，就是“减少治疗”。
今年6月5日，顶刊《新英格兰医学杂志》公布了一项研究结果，在使用最新的免疫药物治疗后，12名错配修复缺陷型(dMMR)直肠癌患者一年内无需再接受其他任何治疗，肿瘤就已“消失不见”。
蔡三军团队的医生最近也开展了一项新研究，初步发现对于微卫星稳定型(MSS)直肠癌患者，放疗、化疗再联合免疫治疗，有57%的人实现了病理学完全缓解(pCR)。
“57%的这类患者不需要开刀，你想想这是什么概念？”蔡三军说，“所以我经常对下面的医生说，不要再给我谈手术量，已经完全足够了，以后没有那么多病人需要开刀。”
“你们要再往前走，无论是早筛工作、科研、还是普及规范治疗，你们要发出声音，这样才能真正减轻患者痛苦，缓解整个社会的负担。”
50年
如今在“复旦肿瘤”大肠外科肿瘤中心，蔡三军每周还有三次门诊，另外三个半天则再次全副武装，拾起“那把刀”走进手术室。
这几乎是国内诸多大专家的“职业宿命”，明明已经过了退休年龄，没享受几天清闲日子又被喊回一线，患者救治、人才培养、财务、医教研一把抓，蔡三军说，“活比以前还多了。”
好在蔡三军速度够快。
出门诊时，蔡三军不喜欢用助手，每天上午七十几个病人，边问诊边对着电脑一通敲，挨个记录主诉和病史，填写治疗意见，开具处方。“找个助手，我转述一遍，等他们再打进电脑，有这时间再来一个病人我都弄好了。”更别提早就得心应手的手术，7点开始7台，基本下午2点前就可以结束。
赶时间有时候是为了玩。蔡三军喜欢运动，读医学院那会就是国家一级棒球运动员，带领校队拿了上海市运动会亚军。现在年纪大了，开始研究些陶冶情操的小物件，“每年跑两趟宜兴淘紫砂壶，没事在家洗一洗盘一盘，泡泡茶。”
这几年他还迷上了竹刻，一有空就拿出藏品，对着竹子上精细的雕文若有所思。但看着看着，有时又莫名生起气来，直到哪天逮到手下医生工作上的疏忽，蔡三军立马冲上前去，“你看看人家工匠刻成什么样，对着竹子还精益求精，你面对病人，做的又是什么东西？”
骂归骂，让蔡三军欣慰的是，经过这么多年的发展，“复旦肿瘤”大肠癌多学科的人才梯队已经完全形成。团队目前有教授级主任医师15位，副教授22位，他还亲自培养了两名博士后，26名博士生。
某种程度上，他也是懒惰的，已过花甲之年的蔡三军至今也没能掌握腹腔镜机器人技术。看着优秀的年轻医生一批批地成长起来，他所能做的，就是让自己不“变形”，继续当好一个医生。“和大家一起，沿着一个正确道路的方向跑下去。建立一种标准、树立一种理念，远比看一台手术、办几场学习班更有意义。”
他时常还会想起年轻那会。那时没有那么多的高科技，蔡三军跟着老师莫善兢教授，看着他拿着尺子在手术台上一点点测量下刀的尺寸，没有任何高妙复杂的动作，却总让身边的人感到安心。
“煮米饭要放多少水？蒸多久恰到好处？差一点都不行。”治疗也是如此，无论科技如何发展，蔡三军说，“开刀要切多少？清扫范围多大？淋巴结要不要放、化疗，都要严格遵守着诊治规范和标准。机器人不能代替医生的大脑。”
时代在前进，医学的温度不会因为技术的发展而变得冰冷。
前不久，蔡三军从医50周年系列纪念活动最后一站在上海举行，半个世纪医者生涯，他在台上几度哽咽，对晚辈们说，“你们已经是教授，是非常优秀的医生。复旦肿瘤医院给了我们最好的平台，我们已经打好了非常好的基础，已经是国内最好的大肠癌诊疗中心之一。”
“你们是我们的骄傲，我的所有成绩都是你们努力的结果。你们一定能够百尺竿头更进一步，让世界听到中国的声音。”
（了解更多，请在手机端*载下**医学界医生站App、关注医学界网站、医学界微信公众号）
来源：医学界
责编：凌 骏
校对：臧恒佳
编辑：赵 静
*"医学界"力求所发表内容专业、可靠，但不对内容的准确性做出承诺；请相关各方在采用或以此作为决策依据时另行核查。