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一、引言

现代医学认为,急性扁桃体炎是腭扁桃体的急性非特异性炎症，常见于10~30岁的青少年，50岁以上及3~4岁的儿童较少。其附近的咽黏膜及淋巴组织常伴有不同程度的炎症，临床上包括急性卡他性、滤泡性、隐窝性扁桃体炎，急性扁桃体炎病原体主要为细菌，而乙型溶血性链球菌是急性扁桃体炎的主要致病菌。非溶血性链球菌、肺炎链球菌、葡萄球菌、腺病毒及流感杆菌等感染也可诱发本病。近年来，还发现有厌氧菌感染病例。相关研究发现EB病毒、腺病毒、支原体感染等,或混合株感染亦可致本病。

上述病原体存在于正常人的口腔及扁桃体内而不会致病，当某些因素使人体免疫力降低时，病原体侵入体内，或原有细菌大量繁殖而产生局部炎症。而受凉、烟酒过度、疲劳过度、有害气体等皆可为诱发因素。急性扁桃体炎的病原体可通过飞沫、食物等传播。急性扁桃体炎可引起周边局部或全身的并发症。周遭局部并发症较为常见，是由于急性炎症直接侵犯邻近组织所引起的，比如颈深部感染等。

最常见的局部并发症为扁桃体周围脓肿导致的甲状腺脓肿、咽旁间隙脓肿。全身并发症的发生，目前一般认为，与各个靶器官对链球菌所产生的Ⅲ型变态反应有关。全身并发症如急性关节炎、风湿热等，甚至会引起急性肾小球肾炎，因此使用抗生素治疗的方法一直沿用至今。但近年来由于抗生素的使用不当，导致急性扁桃体炎的感染菌属不断扩大，致使致病菌发生了变化，同时耐药菌群的逐渐增多，导致有些患者急性扁桃体炎迁延不愈，甚至逐渐演变为慢性扁桃体炎。

急性扁桃体炎在传统医学划分为“乳蛾”范畴，传统医学认为，咽喉与肺相连。邻近胃管，风热邪毒可循口鼻入侵肺系，咽喉作为肺系最先被入侵的位置，首当其冲，邪毒搏结于喉核，以致脉络受阻，肌膜受灼，喉核红肿胀痛而成急乳娥，正如《疡科心得集》说：“夫风温客热，首先犯肺......结聚咽喉，肿如蚕蛾，故名乳蛾。”表现为咽部疼痛逐渐加剧，吞咽困难，当吞咽或咳嗽时疼痛加剧，自觉咽喉干燥灼热，喉核红肿，连及周围咽部。并见发热恶寒，头痛，鼻塞，咳嗽有痰，舌边尖红，苔薄白或微黄，脉浮数等全身症状。现代医家通过古代医著对乳蛾的记载，大致认为乳蛾的起病大抵为风热之邪乘虚外袭，火热邪毒博结于喉核。若病久体弱，阴阳失衡，邪毒久滞喉核不去，易致病程绵长，病情反复。

割治法作为一种中医外治法，具有简便廉验的优势，针对耐药菌群的逐渐增多，导致有些患者急性扁桃体炎反复发作的情况，中医外治法都有不错的疗效。割治法能够有效排出扁桃体隐窝的脓液，使病灶尽快修复，希望通过此研究进一步提升诊疗急性扁桃体炎的效果，丰富治疗急性扁桃体炎的思路，更好地满足急性扁桃体炎患者对美好生活的向往。

二、西医诊断标准

《实用耳鼻咽喉头颈外科学》急性扁桃体炎诊断标准：全身症状：（1）起病较急，可有畏寒高热。一般持续3~5天；（2）头痛，食欲差，疲乏无力，腰背及四肢酸痛，可有便秘；（3）小儿患者可因高热而引起抽搐，呕吐及昏睡。局部症状：（1）咽痛。初起多为一侧咽部疼痛，继可发展至对侧。吞咽或咳嗽时可引起咽痛加重。疼痛较剧者可致吞咽困难。也可引起耳部放射痛。（2）可表现为言语含糊不清，为软腭运动障碍引起；（3）若炎症向鼻咽部发展，波及咽鼓管，则可出现耳鸣、耳痛等耳部症状，严重时还可引起听力下降；（4）葡萄球菌感染者，扁桃体肿大较为显著，在幼儿还可引起呼吸困难。

检查：患者呈急性病容，咽部黏膜呈弥漫性充血，以扁桃体及两腭弓最严，腭扁桃体肿大，在隐窝口处有黄白色或灰白色点状豆渣样渗出物，可连成一片形似假膜，不超出扁桃体范围，易拭去，不易出血。下颌角淋巴结肿大，且有明显压痛。血液学检验白细胞总数升高，中性粒细胞增多。

三、治疗方法对照组：

依照急性上呼吸道感染基层诊疗指南，对照组选用阿莫西林胶囊，成人：阿莫西林胶囊，（口服，每日三次。）儿童：阿莫西林胶囊（25~50mg·kg-1·d-1，口服，每日三次。）

两组均以1周为一个疗程，连续治疗1疗程后观察疗效。（2）试验组

①割治法：用割治刀对患者扁桃体隐窝或脓栓方向进行排脓或者放血。操作：（1）病人面对割治操作者，端坐张口，儿童应有人在其背后扶头。割治者左手执握压板，将舌压下，使扁桃体充分暴露，表面消毒后即可操作。嘱患者张口，操作者左手用压舌板压平舌体（起保护作用），快速将割治刀接触于扁桃体隐窝脓栓上，刺入约2-3mm,沿着扁桃体隐窝或脓栓方向划开，将脓性分泌物排出，放出少量血液即可，在割治时让病人发”啊“音，能使软腭抬高，咽腔扩大，即能看清扁桃体，便于割治，又能避免误伤他处。每间隔1天治疗1次，4次为1个疗程。扁桃体割治后留观半小时，观察受试者有无咽痛加重，创面持续渗血情况，联系方式留给受试者，做好随访，密切观察受试者病情变化，以免病情加重。治疗期间，若再次感冒后出现咽痛、发热加重，根据患者情况是否需输液治疗。

②中药含漱：应用自拟清咽饮加减，方药如下：金银花20g连翘20g菊花15g薄荷15g桔梗15g白芷10g板蓝根10g牛蒡子10g甘草10g日一剂，水煎300ml，外用漱口，一日4次。一周为1个疗程。

疗程两组均以1周为一个疗程，连续治疗1疗程。疾病治愈或疗程结束后停止用药和割治法。在治疗期内，记录入组前（1天）、入组2天、入组7天相关的症状、体征、临床观察治疗，做各项安全性检查和疗效性检查，作临床疗效评价及安全性评估，并对脱落病例的原因进行分析。

四、各观察指标分析

本临床研究为割治法联合清咽饮含漱治疗急性扁桃体炎的随机对照临床观察研究，两组病例均为36例。两组患者在性别、年龄、治疗前视觉模拟（VAS）评分、治疗前咽部症候量表评分、治疗前中医症候量化表评分具有可比性。

在治疗前后VAS评分方面，，两组患者治疗第二天及治疗第七天的VAS评分减低，经组内比较，皆有统计学差异（P﹤0.01），咽痛症状得到改善，两种治疗方法均有一定的疗效，由图1可见，代表试验组减分率直线斜率绝对值大于对照组斜率（斜率的绝对值越大代表减分率越高，下同）。治疗第二天的组间比较，两组差异不具有统计学意义（P﹤0.01）说明两种治疗方法在实施一次后的疗效无差别。治疗7天后，两组组间比较有显著差异，具有统计学意义（P﹤0.01）说明随着治疗次数的增加，割治法联合清咽饮含漱的优势在扩大，因为西药治疗在抗感染后，针对扁桃体特殊结构脓性分泌物不易排出的特性，治疗效果不佳，而割治法使得分泌物有路可出，中药含漱专门针对咽部红肿及疼痛发挥了效果。

在治疗前后咽部体征方面，治疗前与治疗第二天对比，两组治疗前后均有统计学差异（P﹤0.01），且试验组在改善咽部红肿、脓性分泌物等方面优于对照组。治疗第七天与治疗第二天对比，试验组在咽部体征量表评分上治疗前与治疗后有显著差异，具有统计学意义（P﹤0.001），而对照组治疗前与治疗后比较不具有统计学意义（P﹥0.05）

说明西药服用在对于持续改善咽部充血、水肿等方面不如割治法联合清咽饮含漱的治疗方案。

在治疗前后中医症候分级方面，两组患者治疗第二天及治疗第七天的中医症候评分减低，经组内比较，皆有统计学差异（P﹤0.01），中医症候得到改善，两种治疗方法均有一定的疗效，治疗第二天的组间比较，两组差异不具有统计学意义（P﹤0.01）说明两种治疗方法在实施一次后的疗效无差别。治疗7天后，两组组间比较有显著差异，具有统计学意义（P﹤0.01）。表明两组治疗方案针对中医症候的改善，在仅一次的治疗下，疗效无差异，但在周期为7天的疗程下，割治法联合清咽饮含漱的治疗方案疗效更佳。试验组咽痛愈显率100%，对照组咽痛愈显率61.1%（P﹤0.001）；试验组咽部体征愈显率100%，对照组咽部体征愈显率66.7%（P﹤0.001）；试验组中医症候愈显率100%，对照组中医症候愈显率61.1%（P﹤0.001）。试验组在改善咽痛、咽部体征、中医症候方面均优于对照组。

五、讨论

急性扁桃体炎是上呼吸道感染的一种疾病，主要是发生在扁桃体部、周围粘膜、粘膜下组织和淋巴组织的急性炎症，属于中医“乳蛾”范围。宋代之前的医学文献中，虽然没有“乳蛾”一说，但是与“乳蛾”的病机和临床表现类似，例如马王堆汉墓出土的《阴阳十一经脉》所记载的“嗌中痛”，《内经》中也有“喉痹”“溢肿”“溢痛”等字眼。“乳蛾”一词在宋朝和以后才有了。“乳蛾”在明清时期出现了较多的讨论，明朝赵献可在《医贯》中正式提出了这种疾病的名称。《普济方·卷六十》将“乳蛾”的种类分为“单乳蛾”，“双乳蛾”，“单蛾风”和“双蛾风”，并将其分为不同的种类。

《重楼玉钥》《喉科秘旨》《咽喉经验秘传》等在清朝相继问世。风热外袭型乳娥主要表现为咽喉灼热，疼痛，吞咽时疼痛，咽喉部红肿，有少许的黄色和白色的糜烂，发烧、微恶心、头疼、咳嗽。舌红苔薄，脉浮。《丹台玉案》提到乳娥的病因皆由平时感受风热之邪，邪气停留在上焦，结聚于咽喉。加之卫表受邪，内外引动而成。于立对50例风热型急性扁桃体采用中西医联合方案治疗，结果显示：采用传统西医疗法加消肿除风热组方（连翘、金银花、淡豆鼓、薄荷、橘梗、甘草、荆芥穗）治愈29例，15例有效，6例无效，有效率88.00%；而对照组治愈21例，有效12例，无效17例，有效率66.00%。

对比总有效率，复发率，并发症发生率，治疗组的疗效明显好于单纯应用西药组。雷纯海[10]等人用旴江谢氏针刀刺营的方法，首先在病人的扁桃体最高处上扎一针，再围绕肿大的部位扎5针，放血后喷上锡膏。结果：经此方法治疗，咽部扁桃体肿大，充血程度明显改善。董珊珊等对清咽消热汤对小儿急性扁桃体炎（风热外袭型）的临床效果进行了观察，结果表明：清咽散热汤对风热外侵的小儿急性扁桃体炎具有一定的治疗作用，能减轻儿童的症状，改善病情，降低使用抗生素和退热药。芦超峰等加用银翘散和阿奇霉素对54例儿童急性扁桃体炎患者（风热型）进行了治疗，总有效率96.30%。西医学在治疗急性咽炎时，一般采用抗病毒药物、抗生素、糖皮质激素等。但用药单一，且副作用较多。

六、总结

本次课题作为前瞻性研究，重点研究中医内外兼治的疗效，对于割治法还是中药含漱发挥主要作用无法在本次研究中得到答案。对于割治法和中药含漱在其中发挥的具体作用与机制还需要在今后的研究中进一步分析，目前只进行联合方案疗效的研究观察。本临床研究表明，割治法联合清咽饮含漱治疗风热外袭型急性扁桃体炎疗效确切，与运用西药治疗方案相比，中医综合治疗方案效果更好。针对割治法联合清咽饮含漱治疗风热外袭型急性扁桃体炎的临床观察，有以下几个结论：割治法联合中药含漱治疗急性扁桃体炎（风热外袭型）的临床效果显著。临床试验证实割治法联合清咽饮含漱可促进扁桃体分泌物更好排出，改善扁桃体充血、扁桃体肿大等方面。

临床试验表明，这种治疗方案在针对病程较长的扁桃体炎治疗效果较好