PARAGON-HF研究显示接受诺欣妥与接受缬沙坦治疗的HFpEF患者在心衰住院和心血管死亡的复合终点上没有显著统计学差异（RR 0.87[0.75-1.01], P=0.06)，但诺欣妥治疗可以使肾衰竭、终末期肾病和eGFR恶化的复合肾脏终点风险降低50%(HR 0.50[0.33-0.77])。盐皮质激素受体拮抗剂(MRA)被认为有可能改善HFpEF患者的预后，而关于诺欣妥和MRA联合治疗HFpEF患者的有效性和安全性尚未被探索。对PARAGON-HF研究结果的进一步分析探讨了相关问题。z
高龄老年患者(≥80岁)是PAD的重要罹患人群，这些患者常因间歇性跛行或者严重的肢体缺血进行了血运重建治疗。但考虑到这些患者常常伴有较多的合并症，因此，对这些高龄老年患者，采用血管内血运重建治疗逐渐成为主流。
对于这类患者，血管内血运重建方式是否优于外科血运重建，目前尚不清楚。为此，研究者利用美国NIS数据库回顾性检索了2002年-2014年住院期间年龄≥80岁并接受下肢血运重建的PAD患者，比较了外科治疗和血管内对这类患者的优劣。
研究首要终点时间为住院期间全因死亡率，次要终点事件包括急性心肌梗死、出血事件、主要血管并发症、急性肾损伤、截肢以及住院时间延长。
研究共纳入394504名患者，其中184926名患者接受外科血运重建，209578名患者接受血管内血运重建，基线资料见表1。外科治疗组和内科治疗组患者在合并症构成上有着显著的不同。
表1 入选患者基线资料比较
从2002年至2014年，通过血管内治疗PAD的比率由2.6%上升至8.9%，伴随着死亡率(5%升至7.5%)，主要出血事件(4%升至7.7%)，血管并发症(2.4%升至6.4%)以及截肢(4.1%升至8.6%)的增加。研究阶段，经外科途径治疗PAD的由11.6%下降至5.2%，伴随着死亡率下降(12.25%降至5.2%)，主要出血事件(10.5%降至6.2%)，血管并发症(8%降至4.7%)以及截肢(12.1%升至5%)的下降。采取血管内方式治疗患者，急性肾损伤的趋势增加(见图1)。
图1 首要终点和次要终点事件趋势图
血管内途径治疗方式相比外科手术，可以降低在院期间死亡风险(3.0% vs. 5.8%, OR 0.61, 95%CI: 0.58-0.63)，缩短住院时间。此外，接受血管内治疗的患者其心肌梗死(7.9% vs. 8.1%, OR 0.93，95%CI: 0.89-0.96)，急性肾损伤(10.3% vs. 11.0%, OR 0.79，95%CI: 0.77-0.81)以及下肢截肢(3.3% vs. 4.1%, OR 0.77, 95%CI: 0.74-0.79)均较外科手术患者低。然而，血管内治疗的患者有较高的出血风险(9.7% vs. 9.1%, OR 1.20, 95%CI: 1.18-1.23)以及血管并发症发生率(3.2% vs. 2.1%, OR 1.25, 95%CI: 1.19-1.30)(见表2)。
表2 高龄患者在院期间下肢血运重建结局分析
研究者按照因间歇性跛行或者因严重下肢缺血就诊将患者分为2组，进行了亚组分析。在间歇性跛行组，血管内治疗方式具有较低的在院期间死亡风险(0.7% vs. 1.4%, OR 0.72, 95%CI: 0.43-0.63)。同时，卒中风险(5.8% vs. 6.7%, OR 0.87, 95%CI: 0.81-0.94)，急性肾损伤(3.6% vs. 4.7%, OR 0.72, 95%CI: 0.65-0.80)以及截肢(0.2% vs. 0.4%, OR 0.38, 95%CI: 0.27-0.54)风险均较外科手术低。但有较高的出血风险(8.9% vs 5.2%, OR: 1.34, 95% CI: 1.28-1.40)以及血管并发症风险(4.0% vs 1.8%, OR: 2.70, 95%CI: 2.36-3.07)。在严重下肢缺血的患者，其结果也相似，血管内治疗具有更低的死亡率，但具有较高的出血风险以及血管并发症风险(表3-表4）。
表3 高龄间歇性跛行患者在院期间下肢血运重建结局分析
表4 高龄并下肢严重缺血患者在院期间下肢血运重建结局分析
研究指出，对于高龄老年的PAD患者，血管内介入治疗具有较低的死亡风险和心血管事件风险，同时可以缩短住院率。但具有较高的出血风险和血管并发症症风险。此外，研究者指出，虽然随着介入器械的改善，促进了PAD介入治疗的进步，但进行介入治疗的患者，往往伴发病多而且病情复杂，导致其血管并发症仍然很高。此外，减少抗血小板药物特别是术中IIb/IIIa*制剂抑**等药物的使用，也有助于减少患者出血风险。
专家简介
刘宇，广西壮族自治区人民医院心内科主治医师，医学硕士毕业于中山大学（中山医科大学），曾在纽约州立大学奥尔巴尼分校研修。现任广西预防学会心血管预防与控制委员会常委、广西医师协会体外循环与生命支持委员会委员、中部复杂冠脉病变介入治疗青年委员会委员。从事心血管疾病科研以及治疗工作近10年，主要从事冠心病精准（腔内影像技术辅助）介入治疗，主动脉疾病介入治疗和主动脉瓣膜疾病介入治疗，多次获邀出席国内、国际会议并发言。
吉庆伟，医学博士，博士后，主任医师，暨南大学医学院博士生导师，广西壮族自治区人民医院心内科副主任（主持工作），国家自然科学基金网评专家，中华医学会心血管病学分会肺血管病学组委员，中国心血管医师协会转化医学专业委员会委员，中国医药教育协会医疗器械管理专业委员会委员，中国老年保健医学研究会高血压防治分会委员。主要从事冠心病、心力衰竭等心血管疾病的诊断及治疗，尤其侧重于冠心病的介入诊疗，在心血管危急重症的处理上具有较丰富经验。在Cardiovascular Research等国际学术期刊发表第一作者和通讯作者SCI收录学术论文29篇，总影响因子大于100分，单篇最高9.986，总引用840次，单篇最高引用144次。担任Atherosclerosis、Immunology等多种国际学术期刊特约审稿专家。主持3项国家自然科学基金和1项中国博士后基金，获得省部级科技进步奖一等奖一项。
参考文献
Pacha HM, Al-Khadra Y, Darmoch F, et al. In-hospital outcomes and trends of endovascular intervention vs surgical revascularization in octogenarians with peripheral artery disease [J]. Am J Cardiol, 2021.
来源：邕江心声
