患者，男性，82岁
现病史：2017年3月16日中午12:55活动中突发构音不清、左侧肢体活动不灵。查体发现昏睡状态，疼痛刺激可勉强唤醒，双眼向左凝视麻痹，左侧中枢性面舌瘫，左侧上下肢全瘫，双侧病理征阳性，左半身可疑痛觉减退。NIHSS评分17分。急查头颅CT未见明显梗死。本次因喘憋，怀疑心衰入院，心电图检查提示心梗，治疗三周，病情趋向平稳。
既往史：
实验室检查：
心电图：
心电图提示：心房颤动，完全右束支传导阻滞，异常st-t改变
在发病20分钟后做的CT仍然没有脑梗塞的表现，只是提示有脑干密度欠均匀。不过因为脑梗后前一两个小时可能会是一个阴性的改变，但是根据病人的病史，我们还是给他诊断成为一个右侧大脑中动脉埂塞。
这个时候就有两个问题来了：
1、双侧的病理征阳性该如何解释呢？
2、现在应该采取如何的治疗方式？
我们接下来看下动静脉溶栓的适应症：
1、 急性脑梗死。
2、 发病4.5ｈ内（选择全身静脉内溶栓），发病在4.5h-6h以内者（如怀疑为进展性卒中可延至12ｈ,基底动脉血栓可延至48ｈ）选择动脉内局部介入溶栓。
3、 年龄18-80岁。
4、 脑功能损害的体征持续在一个小时以上，且比较严重（美国国立卫生研究院卒中量表NIHSS在7~22分）；如有明显瘫痪等神经定位体征者肌力低于IV级。
5、 无明显意识障碍，神志不应差于嗜睡。但椎基底动脉血栓形成有意识障碍者，也可采用溶栓治疗。
6、 脑ＣＴ无脑出血，未见明显的与神经功能缺损相对应的低密度病灶。或血管造影证实颅内血栓及部位。
7、 家属同意。且患者或家属签署知情同意书。
动静脉的禁忌症：
昏迷或严重的卒中症状（NIHSS＞25） 。
发病时伴有癫痫发作。
3个月内有过卒中史或心梗史，但不包括陈旧小腔隙性梗死且未遗留神经功能体征。
仅有轻微的功能缺损且很快恢复（如TIA）。
体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据。
已知有颅内出血病史或怀疑颅内出血（包括可疑蛛网膜下腔出血），近3个月头颅外伤史，近3周有胃肠或泌尿系统出血史，近2周内进行过外科手术，近1周有内在不易压迫止血部位的动脉穿刺。
有明确心、肝、肾功能不全史。糖尿病合并肾病，视网膜病变，糖尿病足等并发症。糖尿病症状存在且随机血糖≥16mmol 。
严重神经系统损坏的病史（如肿瘤、动脉瘤、动静脉畸形颅内或脊髓手术）。
出血性视网膜并或其他出血性眼部病变。
已口服抗凝药，且INR＞1.5；48小时内接受过肝素治疗（APTT超出正常范围）。
急性胰腺炎、已证实的溃疡性胃肠疾病（3个月内）或严重肝脏疾病，如肝功能衰竭，肝硬化，门静脉高压等 。
妊娠期。
血小板＜100×109/L ,血糖＜2.7mmol/L 。
血压：收缩压＞180mmHg，或舒张压＞100mmHg。
因为这个患者3个月内有心梗史，并且有口服抗凝药，所以为静动脉溶栓的一个禁忌症，所以不能采取溶栓治疗，那么接下来这个患者是不是符合机械取栓的适应症呢？
我们看下急性缺血性卒中的介入适应症：
发病6 h内的急性前循环大血管闭塞性卒中，发病4.5 h内可在足量静脉溶栓基础上实施（Ⅰ类推荐，*级A**证据）。
如有静脉溶栓禁忌，建议将机械取栓作为大血管闭塞的可选择的治疗方案（Ⅰ类推荐，*级A**证据）。
有机械取栓指征时应尽快实施（Ⅰ类推荐，*级A**证据）。有静脉溶栓指征时，机械取栓不应妨碍静脉溶栓，静脉溶栓也不能延误机械取栓（Ⅰ类推荐，*级A**证据）。
机械取栓时，建议就诊到股动脉穿刺的时间在60～90 min，就诊到血管再通的时间在90～120 min（Ⅱa类推荐，B级证据）。
优先使用支架取栓装置进行机械取栓（Ⅰ类推荐，*级A**证据）；可酌情使用当地医疗机构批准的其他取栓或抽吸取栓装置（Ⅱb类推荐，B级证据）。
介入取栓的禁忌症：
活动性出血或已知有出血倾向者。
CT显示早期明确的前循环大面积脑梗死(超过大脑半球1／3)。
血小板计数低于100×109／L。
严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患者。
近2周内进行过大型外科手术。
近3周内有胃肠或泌尿系统出血。
血糖<2．7 mmol／L或>22．2 mmol／L。
药物无法控制的严重高血压。
预期生存期小于90 d。
妊娠。
我们看到，这个患者是符合机械取栓的适应症的。
所以对于这个患者，我们采取了机械取栓的治疗。
在做机械取栓的时候，我们看到右侧大脑前动脉A1段供血双侧A2段及其远端。这也就解释了为什么患者大脑中动脉埂塞后会出现双侧肢体病理征阳性的表现。
取栓后查房：神志清楚，精神略差，构音不清，双眼向左凝视麻痹，可疑左侧偏盲，左鼻唇沟浅，伸舌左偏，左上肢近端肌力0级，远端1-2级，左下肢近端0级、远端2级，左侧病理征阳性、右侧病理征消失，左半身可疑痛觉减退。NIHSS评分12分。
术后予阿司匹林肠溶片100mg、波立维75mg、立普妥20mg口服治疗，压宁定控制血压，维持＜140/90mmHg。
三周后复查：神志清楚，精神好，构音不清，双眼活动正常，左鼻唇沟浅，伸舌略左偏，左上肢近端肌力3级，远端4级，左下肢3级，双侧病理征阴性，左半身痛觉减退。
治疗：拜瑞妥15mg Qd。
小结：目前随着机械取栓的技术发展，机械取栓的适应症和治疗窗也逐渐增宽。例如此例患者，机械取栓取出的血栓手是捏不动的，是一个陈旧血栓。如果静脉动脉溶栓的话是很难去溶开的。所以相比错过动脉溶栓的时间窗后的患者，机械取栓可能是拯救患者性命的法宝！