近日，随着两部专家共识的接连发布，短期胰岛素强化治疗成为临床关注热点。
继《短期胰岛素强化治疗逆转2型糖尿病专家共识》亮相1周之后，《2型糖尿病短期胰岛素强化治疗专家共识（2021版）》(以下简称“新共识”)于2021年11月6日在武汉隆重发布[1]。与上一版（2017年版）相比，新共识有哪些重要更新？对临床实践有何重要指导意见？本刊特邀中国人民解放军总医院母义明教授进行详细介绍和深入解读。
背景介绍：修订基于新证据/新需求，新共识使治疗路径更贴合临床实践
2017年，我国首个《2型糖尿病短期胰岛素强化治疗临床专家指导意见》发表，为短期胰岛素强化治疗提供了具体指导[2]。近年来，关于2型糖尿病（T2DM）短期胰岛素强化治疗的临床获益新证据不断涌现，最新糖尿病指南中相关内容推荐有所更新，血糖控制目标也引入了新指标，临床对于短期胰岛素强化治疗需要更细致、更全面的指导意见，对新共识的修订则应运而生。
相较于旧版，新共识的主要更新包括：
明确短期胰岛素强化治疗的临床获益；
提出短期胰岛素强化治疗的分层血糖控制目标；
新增短期胰岛素强化治疗三种方案的对应适用人群；
建议短期胰岛素强化治疗的个体化疗程；
细化短期胰岛素强化治疗的后续血糖管理方案的选择。
新共识共包含4大部分，以下择精髓内容进行介绍。短期胰岛素强化治疗的定义和临床获益
定义
短期胰岛素强化治疗是指在生活方式干预的基础上，通过每日多次（3~4次）皮下注射胰岛素或使用胰岛素泵持续皮下胰岛素输注（CSII），使血糖快速达标的一种治疗方法。为确保患者安全和缩短达标时间，一般需要患者住院治疗。
临床获益
短期胰岛素强化治疗通过快速解除高糖毒性，发挥促进β细胞功能恢复并改善靶器官胰岛素敏感性的临床获益的作用。
短期胰岛素强化治疗的适用人群、
血糖控制目标和治疗方案适用人群
新诊断T2DM患者：
HbA1c≥9.0%或空腹血糖（FPG）>11.1 mmol/L，或伴有明显高血糖症状
已接受降糖药治疗的T2DM患者：
正在接受降糖药物治疗持续3个月以上，出现血糖明显升高、血糖波动较大或出现高血糖症状甚至酮症的T2DM患者，具体包括：
≥2种口服降糖药最大耐受剂量联合治疗3个月以上HbA1c≥9.0%者
已经使用基础胰岛素联合口服降糖药和/或GLP-1受体激动剂规范治疗3个月以上、FPG达标但HbA1c仍未达标患者，或每日2次预混胰岛素治疗，经过充分的剂量调整3个月以上，血糖控制不佳（HbA1c≥7.0%）或反复发生低血糖者
对老年人、低血糖风险高、预期寿命较短、伴有严重慢性并发症或伴发疾病的T2DM患者，新共识不推荐常规进行短期胰岛素强化治疗。
治疗目的和分层血糖控制目标
新共识指出，对于处于不同病程阶段的T2DM患者，进行短期胰岛素强化治疗的目的有所不同。对于新诊断T2DM患者，年轻、肥胖、无显著并发症和伴发疾病者以临床缓解为目的；对血糖显著升高、但不适宜或无条件实现血糖正常化治疗时，短期胰岛素强化治疗可迅速控制高血糖和纠正酮症，以期顺利过渡转换为简便、规范的长期治疗方案。对于正在接受多种降糖药治疗血糖控制不佳的T2DM患者，短期胰岛素强化治疗主要目的是在较短时间内减轻高糖毒性，为后续治疗方案的精细化调整和长期血糖控制创造条件。
新共识提出了短期胰岛素强化治疗的分层血糖控制目标，推荐大多数患者控制目标为FPG 4.4~7.0 mmol/L，非空腹血糖
图1. 短期胰岛素强化治疗的分层血糖控制目标
治疗方案
短期胰岛素强化治疗方案包括CSII、基础-餐时胰岛素注射方案以及每日3次预混胰岛素类似物注射方案。三种治疗方案各有特点，新共识新增了每种方案对应的适用人群，更便于临床医生为不同患者选择合适的治疗方案（表1）。
表1. 短期胰岛素强化治疗的三种方案及适用人群
其中，新共识推荐CSII为首选的院内短期胰岛素强化治疗方案，对血糖显著升高（如HbA1c≥10%）、血糖波动大的患者更具疗效优势，适用于具备CSII技术和经济条件者。该推荐基于充分的循证医学证据，RCT研究和荟萃分析一致显示，与一日多次皮下注射胰岛素相比，CSII可更好控制血糖，同时有助于减少低血糖风险和缩短住院时间[3,4]。此外，CSII与口服降糖药联用可改善血糖和血糖波动，并减少胰岛素用量[5,6]。基础-餐时胰岛素方案临床使用经验丰富，胰岛素剂量调整方便、灵活，适用于大多数院内强化治疗场景。
疗程
短期胰岛素强化治疗的疗程因不同阶段患者、不同治疗目的而不同。新共识建议，对于新诊断或短病程T2DM患者，一般建议疗程2~3周，部分患者可根据具体情况延长至4~12周，以达到临床缓解的目的；对于不以临床缓解为目的的T2DM患者，建议疗程1~2周（图2、3）。
短期胰岛素强化治疗的后续血糖管理
图3. 已诊断T2DM患者短期胰岛素强化治疗流程图
综上，针对不同适用人群，短期胰岛素强化治疗的目标、方案和疗程均有所不同，新共识提供了清晰的治疗流程图，以供临床参考。
短期胰岛素强化治疗的后续血糖管理
从以上流程图可看出，在短期胰岛素强化治疗结束后，后续血糖管理必不可少，而这同样要求高度个体化方案，不仅要根据患者对强化治疗后的结局进行预判，同时也要考虑患者年龄、病程、血糖特点、胰岛功能、糖尿病并发症等情况。
对于新诊断T2DM患者，达到临床缓解是最佳状况，但后续仍应坚持生活方式干预；对于未能诱导长期缓解者，推荐优先选用二甲双胍为基础的单药或联合降糖治疗，并根据指南进行升级，以维持长期的血糖控制。
正在接受多种降糖药治疗血糖控制不佳的T2DM患者，强化治疗后的后续治疗方案目前仍缺乏足够证据，临床上最常用的治疗模式是“先强化后简化”，具体方案因人而异，包括维持原有治疗方案、维持口服降糖药治疗方案、需继续胰岛素治疗、转换为基础胰岛素联合口服降糖药治疗方案或基础胰岛素联合GLP-1RA治疗、序贯以每日2次以上的胰岛素治疗方案、或二甲双胍+GLP-1RA/SGLT2i的联合治疗方案等。
值得强调的是，无论后续采用何种治疗方案，血糖监测均不可少（表2）。
表2. 不同治疗方案人群血糖监测的原则
此外，考虑到临床情况的复杂性，新共识新增了T2DM特殊人群短期胰岛素治疗的注意事项，包括妊娠糖尿病、老年糖尿病以及伴心肾功能不全的患者，给出了在何种临床场景适用强化治疗及相关方案建议（表3）。
表3. T2DM特殊人群的短期胰岛素治疗的注意事项
低血糖发生的原因及对策
低血糖是胰岛素强化治疗的最大障碍，也是影响患者血糖控制达标的重要因素之一。新共识最后强调，临床医生应充分掌握低血糖的发生原因、预防措施和处理对策。
总结
短期胰岛素强化治疗作为强化血糖控制的重要方法之一，临床适用人群广泛，既包括新诊断T2DM患者，也包括已使用多种口服降糖药联合治疗或经过充分胰岛素剂量调整血糖仍未达标的T2DM患者。新共识基于新证据、新需求而修订，强调按需使用、分层血糖控制目标及个体化方案，治疗路径清晰，为临床实践提供重要参考。
参考文献：
1. 2型糖尿病短期胰岛素强化治疗专家共识(2021版). 待发表.
2. 李延兵, 等. 药品评价. 2017; 14(9): 5-12.
3. Reznik Y, et al. Lancet. 2014; 384(9950): 1265-1272.
4. Pickup JC, et al. Diabetes Care. 2017; 40(5): 715-722.
5. Li FF, et al. Sci Rep. 2018; 8(1): 9713.
6. Hakoshima M. J Clin Med Res. 2018; 10(6): 493-498.-498.