作者：叶旭辉 深圳市宝安区妇幼保健院、药事网成员
最近有一位药师从别的医院到我们科室学习交流，有一天在审方的时候他发现了一条医嘱。患者是日龄2天的新生儿，肠外营养液中氨基酸和能量的供给处于常规范围，组分中添加了氯化钾。根据《中国新生儿营养支持临床应用指南》建议，“出生后三天内除有低钾证据外，原则上不予补钾”，查阅检验单后，发现患者的血钾指标在正常范围内。这条医嘱需要进行干预吗？
以指南的建议和检验指标来看，并没有补充钾的指征。凭着过往审方的经验，我打开了血气分析的结果，患儿存在呼吸性酸中毒，所以这条医嘱我决定不进行干预，这个决定让小伙伴很疑惑。借着分析这条医嘱的机会，我们把审方的思路整理出来，在这里跟大家一起讨论。
由于在胎儿期没有肺的呼吸运动，胎儿必须产生更多的红细胞携带氧气才能满足胎儿生长发育所需，出生后新生儿肺氧呼吸运动开始，红细胞携带氧的能力增强，胎儿期产生的红细胞开始破坏。当细胞破坏时，细胞内液的钾离子流向细胞外液，细胞外液的钾离子浓度增加。基于这个原因，指南建议出生后三天原则上不予补钾的建议是符合新生儿的生理情况的。
根据经验，出生后立即转入新生儿科住院的患儿相当一部分是早产儿，患者正是属于这种情况。早产儿很容易出现如呼吸窘迫综合症等呼吸系统疾病，通气不足会导致呼吸性酸中毒的发生。酸中毒时，细胞外液的氢离子浓度升高，氢离子和钾离子可以通过细胞膜自由交换。当细胞外过多的氢离子流向细胞内液，为了维持细胞内液的电中性，等量的钾离子移出细胞，导致血钾升高。
在以上两个因素的影响下，患儿应该呈现高血钾的状态，但电解质指标显示患者的血钾指标在正常范围值，这是为什么呢？
因为钾在机体不能进行存储，当血钾升高时，机体会把过多的钾排出体外，让血钾维持在正常的范围。患儿此时正处在酸中毒情况下的血钾稳态。
随着患儿的成长和治疗措施（如加强通气、使用肺表面活性物质等），通气不足逐渐得到改善，呼吸性酸中毒也会随之缓解。随着细胞外液氢离子的逐渐减少，细胞内液的氢离子将流向细胞外液。同时，为了维持细胞内液的电中性，钾离子也会从细胞外液流向细胞内液，届时患儿将有可能出现低钾血症。
既然目前患儿处于血钾的稳态，那可以等出现低钾血症之后再补充吗？在补钾时，钾需要经过细胞外液进入细胞内液，细胞内外钾平衡需要15小时以上，补充的量过大过快都有发生高血钾的风险，针对这种情况，钾的补充应该在其低于正常范围前进行。
在综合考虑患者情况后，我决定这个医嘱不需要进行干预，大家觉得呢？
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