欧洲危重患者侵袭性真菌病治疗指南（2019）

Martin-Loeches I, Antonelli M, Cuenca-Estrella M, et al. ESICM/ESCMID task force on practical management of invasive candidiasis in critically ill patients. Intensive Care Med (2019) 45:789–805

真菌治疗的定义如下。

1. 预防性治疗（ Prophylaxis therapies）。由于危重患者内在或者患者特异性危险因素（如免疫抑制），和/或转入后相关的危险因素（脓毒症休克、腹部外科手术、住ICU时间长和应用广谱抗菌药物治疗等），这些患者是发生侵袭性真菌病（invasive candidiasis，IC）的高危人群，进行预防性治疗。
2. 抢先治疗（Pre-emptive therapies）。基于真菌标志物诊断具有IC风险的患者进行抢先治疗。ESCMID将抢先治疗定义为“对于有微生物学证据但没有证实为IC的患者进行的治疗”。最常用的工具仍是G试验和GM试验。一些研究者将抢先治疗定义为如果念珠菌负荷高就开始的治疗。
3. 经验性治疗（Empirical therapy）。是指对于具有感染的症状和体征，同时具有ICU的特异性危险因素，而不管生物标记物如何的患者进行抗真菌治疗。
4. 靶向/针对性治疗。针对因为微生物证实（如血培养）的念珠菌侵袭性感染而进行的治疗。

问题1 是否建议每天应用风险预测模型？

推荐：风险预测模型简单，阴性预测值高，应该用于确定高风险患者（强推荐，低证据级别）。

风险预测模型主要来自以下文献。

Pittet D, Monod M, Suter PM et al (1994) Candida colonization and subsequent infections in critically ill surgical patients. Ann Surg 220:751-758

Ostrosky-Zeichner L, Sable C, Sobel J et al (2007) Multicenter retrospective development and validation of a clinical prediction rule for nosocomial invasive candidiasis in the intensive care setting. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 26:271-276.

Leon C, Ruiz-Santana S, Saavedra P et al (2006) A bedside scoring system (“Candida score”) for early antifungal treatment in nonneutropenic critically ill patients with Candida colonization. Crit Care Med 34:730–737.

Paphitou NI, Ostrosky-Zeichner L, Rex JH (2005) Rules for identifying patients at increased risk for candidal infections in the surgical intensive care unit: approach to developing practical criteria for systematic use in antifungal prophylaxis trials. Med Mycol 43:235-243

Dupont H, Bourichon A, Paugam-Burtz C et al (2003) Can yeast isolation in peritoneal fluid be predicted in intensive care unit patients with peritonitis? Crit Care Med 31:752–757.

Michalopoulos AS, Geroulanos S, Mentzelopoulos SD (2003) Determinants of candidemia and candidemia-related death in cardiothoracic ICU patients. Chest 124:2244-2255

Guillamet CV, Vazquez R, Micek ST et al (2015) Development and validation of a clinical prediction rule for candidemia in hospitalized patients with severe sepsis and septic shock. J Crit Care 30:715-720.

问题2 诊断IC的传统和非培养技术是什么？

推荐

1. 如果临床怀疑IC，应对血液和其他体液中进行培养和微生物检测（最佳临床实践）。
2. 将传统和非培养技术用于诊断IC（最佳临床实践）。
3. 传统的培养技术（最佳临床实践）。
4. PCR为基础的检测（弱推荐，低证据级别）。
5. 小型化磁共振为基础的技术（Miniaturized-magnetic resonance-based technology）（弱推荐，低证据级别）。
6. 血清学检测包括：G试验、GM试验和念珠菌抗体试验（弱推荐，低证据级别）。G试验阴性预测值好，可用于除外IC。

问题3 危重患者是否应用预防性抗真菌治疗？

推荐：反对对于危重患者进行常规预防性抗真菌治疗（弱推荐，中等证据级别）。

问题4 危重患者是否应用抢先性抗真菌治疗？

推荐：不建议对于危重患者进行抢先性抗真菌治疗（弱推荐，低证据级别）。

问题5 哪类危重患者应该应用经验性预防性抗真菌治疗？

推荐：

1. 对于脓毒症休克合并多器官衰竭，同时有1个以上非消化道（泌尿系、口腔、喉、上呼吸道和下呼吸道、皮肤、引流管和手术部位）的念珠菌定植，可以考虑经验性预防性抗真菌治疗（强推荐，低证据级别）。
2. 对于无脓毒症休克合并多器官衰竭，不应给与经验性预防性抗真菌治疗（强推荐，低证据级别）。
3. 从呼吸道分离的念珠菌，一般不应开始治疗。但是如果明确存在肺部感染，也应该进行经验性预防性抗真菌治疗（最佳临床实践）。
4. 为了限制经验性预防性抗真菌治疗，应该进行抗真菌监测。因为不恰当使用抗真菌药物会导致耐药（最佳临床实践）。

问题6 非粒缺危重患者的IC，一线治疗方案是什么？

推荐：

1. 对于脓毒症休克合并多器官衰竭，合并IC的患者，棘白菌素是一线治疗方案（弱推荐，低证据级别）。
2. 对于危重程度轻（无脓毒症休克和多器官衰竭）的患者，可以选用氟康唑（强推荐，低证据级别）。
3. 接受氟康唑治疗的患者应该接受负荷剂量。负荷量12mg/kg，维持量6mg/kg（强推荐，低证据级别）。

问题7 多烯类在危重患者治疗中的地位是什么？

推荐：

1. 对于证实或可疑IC的患者，因为肾毒性的原因，二性霉素B不应作为一线方案（强推荐，中等证据级别）。
2. 如果棘白菌素类或唑类治疗失败，可以考虑应用脂质体-二性霉素B进行治疗（强推荐，中等证据级别）。

问题8 对于非粒缺危重患者，降阶梯和维持目前一线治疗的预后（临床治疗成功率和病死率）相似吗？

推荐

1. 如果患者临床稳定，培养提示对氟康唑敏感，可以将棘白菌素降阶梯至氟康唑（强推荐，中等证据级别）。
2. 如果中心静脉导管（CVC）或其他异物没有去除，不应将棘白菌素降阶梯（强推荐，中等证据级别）。
3. 如果患者可疑IC，但在抗真菌治疗前的血培养和/或其他可疑部位的培养为阴性，建议停用抗真菌治疗（最佳临床实践）。

问题9 对于念珠菌血症和IC患者，抗真菌治疗的疗程是多长？

推荐

1. 对于真菌血症，建议在第一次血培养阴性后至少14d（强推荐，低证据级别）。
2. 对于IC，如果血培养阴性，建议治疗10-14d（弱推荐，低证据级别）。
3. 对于出现IC的危重患者，应进行充分的病灶控制，如导管移除、合适的引流、外科去除感染灶等（强推荐，中等证据级别）。
4. 对于出现IC的危重患者，如果病灶控制不充分，对于深部念珠菌感染治疗的疗程应个体化（最佳临床实践）。
5. 对于CVC不能去除或其他异物不能去除的患者，因为生物被膜的缘故，不应将棘白菌素降阶梯至唑类（最佳临床实践）。

总结非粒缺非移植的ICU脓毒症患者具有真菌血症/侵袭性真菌病的治疗流程如下。

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