◈ 原文标题：Intramedullary Nail Fixation of Distal Tibia Fractures: Tips and Tricks
◈ 原文出处：J Orthop Trauma Volume 30;November 2016
◈ 原文作者：Michael Talerico
◈ 供稿作者：吴云峰 副主任医师 北京航天总医院
摘 要
本文介绍使用髓内钉治疗胫骨干远端及干骺端骨折的注意事项和技巧，包括术前计划、复位和维持复位技巧以及髓内钉的最大化选择，由此可将这类复杂骨折简单化，从而能够成功采用髓内钉进行治疗。
背 景
胫骨远端骨折在未累及关节面时，治疗相对简单。如果骨折线靠近踝关节，在选择髓内钉治疗时的复位和固定都是不小的难题。来自美国宾夕法尼亚大学的Michael Talerico 等在 JOT 增刊上介绍了胫骨远端髓内钉治疗的注意事项和技巧。
关键词：胫骨远端骨折，髓内钉，锁定螺钉，通用牵引器
经验介绍
◈ 第一步：选择合适的内固定物
髓内钉可以保护骨外血运，分散应力，最大限度地减少软组织剥离。生物力学优势在于轴向负载应力优于偏心固定的钢板，抗扭转力与钢板类似，允许早期负重。尽管有证据表明感染率、不愈合率及二次手术与钢板固定相同，使用髓内钉固定仍有增加畸形发生率的趋势。胫骨远端骨折还是推荐使用髓内钉，这样可减少软组织剥离并允许早期负重。
◈ 第二步：周详的术前计划
包括患者特点、手术时间、标准内植物及配套器械、手术体位、透视体位和要得到所需要的影像、手术入路、复位技术和最终固定方式。为防备使用髓内钉出现术前未预见到的复杂情况，术前计划中还要包括备用手术方案，推荐准备钉板系统，不用依赖牵引固定辅助装置就可以立刻派上用场。
◈ 第三步：正确的复位标准
胫骨远端干骺端并不是直的，是一个斜坡，单纯的牵引复位很难奏效，以下技巧可以提高复位成功率：
❶ 手术目标是通过骨折复位固定恢复下肢的长度、对位对线和纠正肢体远端的旋转。骨折越靠近远端粉碎越严重，最终复位情况就越难确定，尤其是在使用小像场透视的情况下。因此如果对于是否复位成功不能确定，推荐进行健侧肢体的正侧位透视。如果很难判断肢体长度，也可在手术室进行评估。在无菌消毒铺单前进行对比，或在消毒铺单后在手术中对比。术中的影像学评估可使用胫骨全长胶片。术中评估整个肢体的对位对线可在患者仰卧位使用透视和不透光的物品(如格尺或电刀线)。
❷ 简化透视的技巧。足部使用可移动的桌子，允许手术医生站在桌子的远端进行牵引操作。透视从健侧进入，拍摄正侧位。
❸ 术中减少操作疲劳。使用通用牵引辅助设施，维持肢体复位和长度，无需医生术中持续人力牵引维持。胫骨远端及近端置入Schanz针进行牵引容易控制骨折复位。确保近端的Schanz针位于矢状面侧位相偏后，防止干扰髓内钉的置入;远端针尽量往远端放置以避免防碍髓内钉的进钉通道。Schanz针在正位透视与关节平行以便参考，安放牵引杆尽量靠后在侧位透视时不遮挡视线，以方便观察。或者胫骨两端穿针以临时外固定架进行固定形成矩形构架以便复位，同样Schanz针应避免防碍髓内钉的进钉通道。
◈ 第四步：使用适当的辅助方法达到复位标准
如果良好的对位和牵引不能完全纠正骨折畸形，要考虑使用这些辅助装置。
❶ 导丝置入 置入导丝至远端正确位置，可使用器械辅助置入导丝，或者将导丝头端适当预弯置入。胫骨外侧骨皮质更平坦，可作为影像参考。正位影像上骨干的中心位于胫骨远端穹窿顶中心的外侧，认识到这些对于导丝的放置及调整是很重要的。
❷ 如果间接复位不奏效，应考虑以下辅助方法
◎ 经皮使用尖嘴复位钳复位 闭合骨折使用尖嘴复位钳的点对点钳夹复位效果良好，特别是螺旋及斜行骨折。微创经皮放置尖嘴钳，提供骨折块间的加压。保持复位，直到髓内钉置入指定位置(图1)。
图1 经皮Weber钳复位 斜行骨折(A和B)相对简单的胫骨远端骨折经皮放置尖嘴钳复位，对软组织影响小微创。(C和D)
◎ 单皮质钢板临时固定复位 常需要切开直视下复位，需要刚性强的钢板(小型片状钢板或加压钢板均可)，可弯曲钢板和管状钢板无法维持复位。钢板贴近骨骼，需避开髓内通道，单皮质锁定钢板可以满足这种需要。
◎ 阻挡钉 阻挡钉可以在导丝放置前，扩髓时，置钉时放置。阻挡钉可以缩窄髓腔内的髓内钉通道。有利于修正成角，使导丝和内植物沿正确的通道通过。(图2)
图2 胫骨远端干骺端高度粉碎性骨折显示向后成角后畸形(A)和腓骨固定后残余内翻畸形(B)尽管校正矢状位向后成角(C)。为了抵消骨折变形,前后位及侧位2枚阻挡螺钉放置在骨折远端部分(B和C)。扩髓置入导丝后进一步纠正冠状面畸形(D),同时保持矢状面平衡(E)。生物力学研究证明阻挡螺钉有助于防止胫骨远端干骺端畸形。当使用阻塞螺钉,外科医生可以使用大号螺丝,或髓内钉的标准交锁螺钉(适应症外使用)。
◎ 使用固定螺丝、临时阻挡固定的斯氏针或克氏针由骨折类型、病人骨质量、外科医生选择决定。必须选用足够粗的阻挡钉以承受铰刀及和髓内钉插入的力量，推荐选用直径2mm以上的克氏针。髓内钉锁定后，克氏针可以由适当尺寸的螺丝钉代替。
◎ 如果一个单一的经皮克氏针不足以帮助定向钉道,可使用多根串联的钢针以保持正确的钉道。
◎ 使用阻挡螺钉时术中防止出现新的骨折，尤其在弹道伤如枪伤及骨质疏松病人。
◎ 腓骨的固定：在胫骨固定之前固定腓骨骨折,有助于胫骨复位。
◈ 第五步：维持复位至骨折愈合
一旦骨折复位，必须使用精确固定维持至骨折愈合。以下技巧可以帮助维持固定后复位：
❶ 髓内钉使用：常规远端至少需要2枚固定钉。一些特殊设计的髓内钉可在多个角度放置4枚螺钉(增加多轴稳定)，这样会有足够的远端骨接触。加用一枚双皮质交锁螺钉可提高结构的刚度优于远端2枚螺钉或无螺钉。
❷ 有些髓内钉设计使交锁螺钉与髓内钉构建一个角稳定结构。尸体的生物力学研究表明,使用2枚平行角稳定锁定螺钉可提供更高的扭转刚度，减少骨折部位骨块的移动。
❸ 类似于外固定架原理，尽量使用粗的螺钉、多枚螺钉以及在不同平面使用螺钉，螺钉尽量分布在骨折骨块两端(远近)可强化固定效果。
❹ 在某些病例中髓内钉放置于极远端，导丝预弯后前端的球头会阻碍远端扩髓，此时应使用不预弯的导丝，或选择不扩髓，在远端与髓腔更匹配以增加稳定性。
❺ 除非阻挡钉防碍髓内钉进钉通道或者考虑到软组织情况而将单皮质钢板取出，否则这些阻挡钉和钢板可一直保留，维持骨折复位。
❻ 若髓内钉置入后感觉复位或固定不充分，可以考虑加用钢板或螺钉以增强固定稳定性，允许患者早期下床负重锻炼。
◈ 第六步：不要遗漏其他骨折
多达三分之一的胫骨远端骨折有关节内骨折，主要骨折线延伸或胫骨穹窿骨折。胫骨远端骨干骨折、螺旋型骨折或伴有腓骨螺旋骨折预示关节内骨折。因此建议通过踝关节CT和术中多角度透视予以确诊。如果发现这样的损伤,在进行髓内钉固定前，建议单独处理关节内骨块。
结 论
髓内钉治疗胫骨远端骨折复杂而具有挑战性，但并非困难重重难以克服。术前有详细的评估及计划，医生进入手术室后即可有条不紊地开展工作。采用半屈膝位置可有助于置钉透视，使用各种辅助复位技术、外固定架、阻挡钉及单皮质钢板可简化手术。最后，重要的是要充分利用所选择的髓内钉与远端骨之间形成多点固定。
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