前言
卵圆孔未闭(PatentForamen Ovale，PFO)作为一种常见的心脏结构异常的先天性心脏病，据统计显示，一般人群中发病率 25%-30%左右，既往由于对该疾病的认识不足，对于卵圆孔未闭引起的隐源性脑卒中、顽固性偏头痛、短暂性脑缺血发作.头晕、晕厥等等神经系统症状未引起足够的重视，偏头痛是一种慢性神经血管性疾病,其发病率高，病程漫长，显著影响患者工作和生活质量。
而前庭性偏头痛是与偏头痛之间存在紧密相关性，以反复发作头痛、头晕为主要临床症状，发病率较高的神经内科常见疾病之一。一项新的研究表明顽固性偏头痛、隐源性脑卒中与 PFO 存在一定的相关性，在临床实际工作中，更多的研究者发现运用卵圆孔未闭介入封堵术能显著的缓解有其他合并症的偏头痛并降低脑卒中再发风险，然而对于合并 PFO 的单纯性偏头痛患者是否需要行 PFO 封堵术尚存在争议，因此如何及时明确相关疾病的病因，并进行有效治疗显得尤为重要。
检查方法和诊断
目前临床上卵圆孔未闭的诊断主要依靠超声诊断，包括: 经颅多普勒超声发泡试验 (C-TCD) 、经胸超声心动图 (TTE) 、经食管超声心动图 (TEE) 。首先行 C-TCD发泡试验检查，阳性患者再行 TTE 右心声学造影检查，如果不能明确卵圆孔未闭诊断及判断分流量时则进一步行经食管超声心动图检查。
经颅多普勒超声发泡试验C-TCD 及阳性标准: 采用德力凯公司 EMS-9U 型号TCD检测仪，操作者为经过专门训练的专科医师，患者取平卧位，于肘正中静脉迅速推入激活盐水。探头频率为 2MHz，监测单侧大脑中动脉， 监测深度为 50~60 mm。将1ml静脉血、1ml 空气与 8 ml生理盐水充分混合为激活盐水，以弹丸式(2~3 s 内)经肘静脉推注，推注激活盐水 10 s 内观察大脑中动脉微气泡信号数量。
若静息状态未检测到微气泡信号，则在 Valsalva 动作后再次静脉推注激活盐水监测。经颅多普勒超声发泡试验检测阳性标准 B: 10 s 出现微气泡信号定义为阳性，根据微气泡信号数量进行分级:I 级:无微气泡信号: I 级: 1~10 个微气泡信号: II 级:大于 10 个微气泡信号但未形成雨帘:IV级:形成雨帘。但是经颅多普勒超声发泡试验缺点在于难以区分RLS 的来源，其诊断 RLS 敏感性 68%~100%，特异性为 65%~100%，而C-TTE 特异性为 97%~100%。
经胸超声心动图及 (C-TTE) : 成人因受各种如肥胖、肺气体过多等的影响因素，经胸超声心动图对 PFO 检出率较低、难以准确测量 PFO 大小。同时完善经胸超声心动图声学造影可明确有无右向左分流及分流等级。
本临床研究运用 PHILIPS-ie33 型彩色多普勒超声显像仪，探头频率 1~5 MHZ，取标准心尖四腔心切面，静注激活盐水后，观察右心系统充满微气泡信号后 3~5 个心动期内左心系统内出现微气泡数量，以心脏超声一帧图像上观察到左心系统微气泡信号数量界定分流量: 0 级:左心腔内没有微泡无 RLS;级:左心腔内 1~10 个微泡/，为少量 RLS: II级: 左心腔内 10~30 个微泡/帧，为中量 RLS;I级: 左心腔内可见>30 个微泡/，或左心腔几乎充满微泡，心腔浑浊，为大量 RLS。
观察左心腔微泡显影的时间以判断 RLS 来源于心脏内或肺动静脉畸形通道，通常显影时间在 3~5 个心动周期内，更多可能 RLS 多来源于 PFO，超过5 个心动周期被认为是肺动静脉畸形通道。
观察指标及研究流程
所有患者根据 C-TTE(经胸超声心动图右心声学造影) 及经食管超声心动图右心声学造影 (C-TEE) 检测左心系统内微气泡数量将 PFO 分为大、中、少或无分流，根据微气泡出现在平静呼吸或 Valsalva 动作后分为固有型和潜在性，其中存在中量分流以上的PFO 患者纳入本研究，收集所有患者性别、年龄、BMI、病程、高血压、糖尿病病史。
手术组病人均接受卵圆孔未闭介入封堵术，术后抗血小板药物治疗 6 个月，对照组病人单独抗血小板药物治疗 6 个月,治疗后 6 个月经胸超声心动图及右心声学造影(C-TTE)了解封堵情况并评估所有患者的头痛影响评分(HIT-6 评分) 、视觉模拟评分(VAS 评分)、头痛持续时间(h/次)、头痛频率(次/月) 及前庭性偏头痛组眩晕障碍评定量表(DHI 评分) 以及 PFO 右向左残余分流 (r-RLS) 等级。
HIT-6 评分为主要疗效观察指标，它是一个评估头痛致残性的问卷，主要由六个问题组成，主要是指头痛发作的频率、头痛影响日常生活的频率、头痛影响情绪的频率等方面进行评估。分数在 36 到 78 之间，分数越高表明生活受到的头痛影响越大。头痛评分范围从 36(无头痛) 到 78(非常严重的头痛):低于 49 分表示没有明显影响，高于60 分表示头痛对患者的家庭、工作、学校或社会活动有明显影响，患者的生活质量受到明显下降。调查问卷内容包含以下六个问题:
卵圆孔未闭介入封堵术
卵圆孔未闭介入封堵术是经静脉系统将封堵器送入右心房至卵圆孔处，通过释放封堵器达到从解剖上封堵卵圆孔从而阻断右向左分流的手术方法。具体手术步骤参照2017 年版《卵圆孔未闭预防性封堵术中国专家共识》，具体操作如下:
术前准备:完善术前常规检查，如: 心电图、胸部 CT、头颅 CT、经胸超声心动图声学造影、经食管超声心动图声学造影及实验室检查等，评估手术适应症及禁忌症，经患者及家属同意后签署手术知情同意书。
手术步骤:于导管介入手术室给予患者局部浸润麻醉后，选用北京华医圣杰科技有限公司生产的输送长鞘及 PFO 封堵器，常规经皮穿刺右侧股静脉，置入血管鞘，经泥敏导丝送至右心房处、尝试通过卵圆孔，并将导丝送至左上肺静脉:若未能成功通过卵圆孔，则行右心导管造影检查，明确卵圆孔位置及开口方向后再通过卵圆孔。
泥稣导丝到达左上肺静脉后，引导导管穿过卵圆孔，更换加硬导丝，将已安装好的卵圆孔封堵器的导管系统沿着加硬导丝送至左心房，开放封堵器左心房面，牵拉导管，若出现封堵器伞盘脱入右心房，则更换更大型号的封堵:若牵拉无脱落，则释放右心房面，再次行推拉试验，关注封堵器有无脱入左心房。若封堵器固定，则行多角度的平片检查及术中经胸超声心动图检查，明确封堵器位置、形态、有无心包积液、封堵器磨损主动脉根部、残余分流等并发症。如无明显并发症，则撤出导管，穿刺点用无菌纱布加压包扎。
术后用药及处理: 术后局部压迫(4~6) h，常规低分子量肝素钠注射液抗凝 48 h,口服阿司匹林 100 mg/d，总疗程为 6 个月，根据术后定期复查超声酌情调整阿司匹林剂量，术后 3~6 个月若有侵入性操作或手术，则预防感染性心内膜炎治疗。
结论
本研究随访过程中发现 VM 患者病程较非前庭性偏头痛(单纯性偏头痛)患者明显偏长，这提示头晕、晕厥等前庭症状可能与偏头痛的慢性化有关，这现象与刘娟等I53]团队研究结果得出的，“前庭症状在偏头痛患者中很常见，特别是在慢性偏头痛患者中出现频率高”结论相一致。而且大部分 VM 的女性患者的病程相似，偏头痛往往在年轻时是主要症状，到了中年逐渐合并头晕，头痛后眩晕、头晕后头痛或头晕伴头痛的临床表现，因此合并 PFO 的 VM 患者偏头痛和前庭症状出现时间并不固定，本研究中关于前庭性偏头痛的研究，仅涉及满足偏头痛诊断的确定的 VM 患者，且没有对可能的 VM 进行分组研究，因此我们的研究结果并不代表所有的前庭性偏头痛患者，因此卵圆孔未闭介入封堵术治疗前庭性偏头痛的疗效的普遍性和确定性仍需要进一步验证。
综上所述，我们可以得出如下结论:
PFO 合并偏头痛患者中，对于经食管超声心动图右心声学造影证实存在中量以上右向左分流的患者，相比与单独药物治疗，运用卵圆孔未闭介入封堵术十药物联合治疗对偏头痛等症状改善显著，尤其是对合并头晕、晕厥等前庭症状的偏头痛患者效果更佳。