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作者：吴迎春、孙锐、王俊梅*（通讯作者）、冯冠青、郝小军
单位：鄂尔多斯市中心医院神经内科二区
病例详情
病情信息
男性，52岁。进展性卒中，因左侧肢体麻木5小时，意识障碍伴左侧肢体活动受限3小时入院。
既往史：大量饮酒史。
查体：浅昏迷，双侧瞳孔不等大，D右：D左=3.0：1.5mm，对光反射消失，左侧鼻唇沟变浅，左眼闭合不全，左侧肢体肌力0级，左侧病理症（+），其余查体不能配合，内科查体无异常。NIHSS评分：20分，心电图：正常心电图，随机血糖：17mmol/l，头颅CT：未见异常。
初步诊断：缺血性卒中。
责任血管：椎基底动脉系统（大血管闭塞可能性大），符合急诊血管内治疗指征。
急诊MRI+MRA：右侧丘脑及小脑半球多发新鲜梗死病灶，右侧颈内动脉颅内段未见显影，基底动脉尖未见显影！
患者病情危重，责任血管：右侧颈内动脉？右侧大脑后动脉？
发病6小时，rtPA静脉溶栓超时间窗，给予100万尿激酶静脉溶栓，同时与家属沟通建议脑血管造影，根据结果行血管内治疗。
患者烦躁，不能配合手术，联系麻醉科给予全麻。
手术过程
入院2.5小时全麻成功，造影。
造影结果：右侧颈总动脉远端闭塞，前交通动脉开放，代偿方式：左侧颈内动脉→左侧大脑前动脉A1→前交通动脉→右侧大脑前动脉A1（反向）→右侧大脑中动脉供血区代偿。双侧大脑后动脉、右侧小脑上动脉及基底动脉顶端未见显影。
结合病史，体征及影像学，考虑患者本次发病为基底动脉尖急性闭塞，发病机制：栓塞？右侧颈总动脉慢性闭塞？非责任血管，且代偿良好，暂时不需处理！
6F导引导管到位至RV2远端，rebar-18微导管及transand微导丝至右侧大脑后动脉P1远端。
solitaireAB4-20mm支架取栓。
基底动脉顶端仍有大量血栓，双侧大脑后动脉未见显影，双侧小脑上动脉再通。再次取栓？还是动脉溶栓？
决定导管内给予替罗非班6ml，复查造影BA顶端仍闭塞，第二次取栓。
第二次取栓后可见基底动脉顶端仍有大量血栓，右侧大脑后动脉开通，但左侧大脑后未见显影且左侧小脑上动脉闭塞！
第三次取栓，支架放入左侧大脑后取栓。
第三次取栓后，左侧大脑后动脉开通，但是栓子再次栓塞右侧大脑后动脉，血栓在基地动脉顶端来回左右摆动，下一次，怎办？血栓负荷太多，可以使用solumbar技术，可以没有颅内导管，没办法，换用更大的支架6-20mm，但费用增加不少，与家属沟通后同意使用，第四次取栓：
血栓负荷还是很大，左侧大脑后再通，但右侧大脑后又闭塞，只能第五次取栓，支架放到右侧大脑后动脉更远。
好大的血栓，支架释放后，血管无复流，拉一把！
没错，没看错！血管成功实现再通，术中取栓的栓子如下。
术后
术后生命体征平稳，成功撤呼吸机，肌力较前好转，复查头颅CT：
右侧丘脑高密度影，右侧枕叶可能也有梗死，祈祷慢慢恢复吧！
总结
1.术前影像学评估很重要，尤其要重视查体，定位及评估。
2.基底动脉尖综合征的发病机制多为栓塞。
3. 3mm以上的血管选择6mm的支架可能更合适。
4.血栓负荷较重可选择最新技术，solumbar技术（支架取栓+导管抽吸）或双支架技术（没办法时）。
5. 后循环时间窗可以适当延长，而且更多选择全麻！