题引：按惯例讲一个科里病人的故事

患者展某荣，女性，65岁，是一个地地道道的农民，养育了1儿1女，这次是因为长时间咳嗽，用药老不好来看病，完善了肺部CT，右下肺占位，根据肿瘤的形态等情况，考虑恶性可能性大。入院后，询问病史，患者诉既往仅有轻微高血压病史。跟上级医师讨论这个病人，考虑肺癌偏早期，可以进行手术治疗，这对患者来说也是一个坏消息中的好消息。

但屋漏偏逢连夜雨，患者入院后心电图提示：ST压低，考虑存在冠心病建议进一步完善24小时动态心电图。那就继续检查吧，但糟糕的是：动态心电图结果更加证实了前面的怀疑。没有办法，请心内科医生会诊，然后建议威尼斯心脏CTA检查，结果回报：心脏右冠脉血管重度狭窄。

问题就出现了，因为心脏CTA提示心脏血管有问题，就需要进一步行心脏血管的造影检查，但造影过程中发现狭窄较重的地方会给予放置心脏支架治疗，但放置心脏支架的话，手术就需要最少推迟6个月，那样的话，肺癌的进展到什么阶段就不可知了，如果进展的快，就会失去手术机会，那样的话，放了支架，保全了心脏，却会很快失去生命，对对病人来说，就不是一个好得选择。

面对生死的抉择，该怎么办？

病人家属：医生，你就给我妈做手术吧，她心脏没问题，之前在家干活都没事，出了事我们自己担着。

医生：我也想给你做手术，手术对患者来说也是最好的选择，但是手术和麻醉风险都很高，手术顺利是好，但如果真出了问题，我们承担不了啊。

病人：我听大夫的，我相信你们才来的（患者对自己的病情不知情）

科里医生讨论：继续请心脏内科会诊吧（会诊一定会让继续完善心脏造影检查），但是强行给患者做手术的话，如果真的出了并发症，那么这个医疗官司中，医生必败，因为违反了诊疗规范。但是不做手术，患者生存者就会大打折扣。科里的返聘主任还是愿意给她拼一把的，其实我也比较支持做手术。

那么做手术前需要知道什么呢？

1.新发心肌梗死患者：在6个月内不能行择期手术治疗，因为心梗的病人心脏受到很严重的损伤，不能耐受手术的刺激，容易造成心源性休克、甚至死亡。

2.血管支架植入患者：因为心脏冠脉或者脑血管等植入支架后,需要长期的口服阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板聚集治疗,氯吡格雷是至少吃一年的。但是外科手术是需要停用抗凝药至少一周的，但如果停用了抗凝药,可能导致支架内血栓形成而危及生命。

3.凝血功能障碍患者：凝血功能障碍患者，术中出血风险明显增高，增加手术的困难，且存在失血性休克、甚至死亡风险，且术后出血风险也很高。而且术前应用抗凝药的患者需要注意，术前7天停用阿司匹林，术前2-3天要停非甾体抗炎药，术前10天停氯吡格雷。血小板较低应术前输注血小板治疗。

4.糖尿病血糖控制不佳患者：糖尿病患者在整个围手术期间都是应激状态，发生并发症和死亡率比武糖尿病患者高出50%。而那些术前血糖控制不佳的患者，其并发症及死亡率会显著升高，围手术期间应把血糖控制在7.77-9.99mmol/l之间比较理想。

5.对于肺功能不好的患者：术后发生肺炎及低氧血症等并发症风险高，对于吸烟的患者，术前应戒烟1-2周，对于喘息正在发作的患者，择期手术应推迟。