男性，47岁，病龄十二年。
疾病类型：帕金森病。
目前用药情况：美多芭每次四分之三片，一天三次；吡贝地尔每次一片，一天两次；柯丹每次二分之一片，一天三次；息宁一天一次一片，每天晚上服用，氯氮平一天一次二分之一片。
目前主要症状：痰多，说话不利索，走路缓慢，腿僵酸痛，最近这一个多月出现严重幻觉幻听，总说有人害他，要他的房子等。
想要咨询的问题：请问教授有什么办法能改善幻觉幻听症状，还有说话不利索怎么改善，谢谢李教授。
幻觉也是帕金森病患者中普遍存在的一种非运动症状的表现之一。但也有大部分帕友并不存在明显的幻觉。如果存在幻觉，可能就伴随有明显的认知障碍，包括其他方面的减退，对于收听节目或主动学习的能力也会逐渐下降。但帕金森病患者随着年龄的增长，病程的延长，有相当多的患者会出现比较严重的幻觉。我们通过典型案例中患者病情的剖析来详细了解帕金森病幻觉的处理。
幻觉对于帕金森患者来讲，是病情加重的一种具体表现。当然另外一方面，这和病程足够长有关系，一般三五年的病程很少出现幻觉，当然也有发展比较快的个例，会在三五年就出现幻觉，但绝大部分患者都是在病程比较长的情况下出现。那么，幻觉到底都有哪些表现呢？
一般的幻觉分为幻视、幻听、幻嗅，患味，幻触或本体的幻觉等等。幻，即幻想的幻，就是不存在的一些事物或者声音，或者感觉或气味等，统称为幻觉。
一般来讲，视幻觉是发生在幻觉里面最多的。即就是看见一些不存在的东西；听幻觉就是听到些不存在的声音，往往和视幻觉相伴随。嗅幻觉，就是指的是闻到一些怪味，别人没闻到，他却能闻到，或者一些触幻觉，这些往往是和视幻觉相关的。所以今天重点讲一讲视幻觉的问题。
视幻觉其实比较好理解，就是看见一些不存在的东西。在早期比较轻度的视幻觉的时候，因为大部分时候是一闪而过，大多数帕金森患者并没有明显的重视或意识到这种幻觉的密切相关，也很少有这种帕友主动的跟医生去讲自己有幻觉的症状。早期时，患者更多注意的是自己行动是否方便，是不是有震颤僵直等等。这种幻觉从发病的场景来看，内容非常丰富，有可能会有简单的黑白，也可能彩色的，场景人物就非常真实立体，但是这种场景往往是比较模糊的，不是特别清晰。所以也有研究人员把幻觉分为两个类型，第一个叫单纯的视幻觉，这种就是没有特定的内容，表现为周围实际上没有人的时候感到有人一闪而过，这种就是一些单纯型的，或者说比较简单型的。另外一种叫复杂性的，就是场景非常清晰，立体，比方说一些奇怪的人，动物等等，这种幻觉对于患者影响非常大，他在体验幻觉的时候以为是真实的，所以说发生幻觉的时候，我们首先要明白一个道理，幻觉究竟是怎么发生的？
1、幻觉和疾病本身密切相关。
这种密切相关法，不与年龄相关，一般有75%左右的帕金森患者有可能会出现这种视幻觉。这种视幻觉一般发生在光线比较暗的时候，或者在睡眠前后会出现。
2、药物的使用会诱发幻觉的发生。
除了和病程相关，它还和药物有一定的相关性，从研究来看，在所有的治疗帕金森的药物中间，多巴胺受体激动剂，这种药物会显著增加视幻觉的出现。多巴胺受体激动剂常用的有森福罗，泰舒达。这两类药使用过程中可能会出现视幻觉，大家一定要小心，一旦出现，也可以通过药物的调整来公司按。另外大家要明白一点，幻觉本身并不一定是药物导致的，而药物只是幻觉出现的一个诱发因素。大部分幻觉出现是因为疾病病程到了这个节点，是帕金森本身原因导致的。药物可能仅仅是一个促进因素，服药以后正好疾病病程到了相关节点，就出现了明显的幻觉。
3、幻觉的出现和病情、睡眠相关。
幻觉还和帕友的病情密切相关。病情越重越容易发生；病程越长，越容易发生。同时，幻觉的发生还和睡眠质量有关。帕友的睡眠障碍越厉害，比如说失眠特别严重，晚上出现了明显的大喊大叫的情况，幻觉出现的概率就越高。另外，如果帕友记忆力减退非常明显，或者是有严重的便秘的情况，就消化道的症状，他发生幻觉的情况相对比较严重。
如果出现了幻觉，应该如何应对呢？
首先，要减药。建议首选考虑多巴胺受体激动剂，但传统也有其他的一些减药方法，比方说先把抗胆碱能的药，就是大家常说的安坦（盐酸苯海索）减掉，然后是金刚烷胺，再是司来吉兰，然后是森福罗泰舒达，这是减药的一个顺序。如果通过减药发现幻觉没有明显的改善。这个时候我们就要考虑应用抗精神病类的药物，比方氯氮平或是喹硫平来治疗。但是氯氮平目前有一些医院没有该药，因为它有一些大家公认的副作用，像粒细胞减少对大家的危害还是比较明显的，所以在应用氯氮平的时候，一定要密切注意，定期做血常规的检查。另外一种药就是喹硫平。这个药在一般医院都有，但是即使应用喹硫平，也要注意经常检测血压，一定要防止低血压的情况出现。
还有一种算不上新药了，只不过国内还没有上市，就匹莫范色林，这种药对于比较明显的幻觉，中重度的精神障碍还是有比较明显的改善作用。
总之，幻觉一旦出现，帕友一定要综合性的考虑分析。帕友的幻觉和整个病程及疾病严重程度是相关的，甚至和患者的非运动症状等都密切相关。基于此，在治疗过程中，不仅要治疗幻觉，还应同步治疗患者的睡眠，认知的改善等等，进行综合性的治疗。
对于典型案例中的患者，建议首先使用氯氮平，从1/4的剂量开始使用，注意定期复查血常规，防止出现粒细胞减少的情况。另外，患者要经常性的进行血压的测定，防止出现低血压的情况。还有患者可以适当减少泰舒达的量，看看幻觉有没有减少，或者说美多芭也可以适当的减少剂量。但是随着病程的延长，患者用药的增多，这种幻觉会明显的增加。那么到了这种程度，出现了明显的幻觉，就是被害妄想或者是频繁的发生这种幻觉的话，其实是到了疾病后期的一个典型的表现。所以这种时候就要注意了，一定要在出现这种显著幻觉之前进行相应的手术治疗。