导读
脑卒中是一种突然起病的脑循环障碍性疾病，在我国是仅次于癌症的第二位杀手，其造成的后遗症会给病人带来心理、生理上的障碍，据统计，脑卒中病人75%左右遗留功能障碍，所以脑卒中的预防及治疗至关重要。《哈里森神经内科学》对卒中/TIA的一级预防和二级预防、颈动脉粥样硬化治疗的相关要点作了详尽的论述｡
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卒中/TIA的一级预防和二级预防
一般原则
许多内科和外科干预及生活方式的改变，可用于卒中预防｡因为它们成本低和风险小，其中的一些可以被广泛应用；其他方法则昂贵而且有重大风险，但对经筛选的高危患者有效｡ 识别和管理可控的风险因素的是最佳的策略，可以大大减少卒中的负担和发生卒中的总人数（表27-4）｡
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动脉粥样硬化的危险因素
高龄､血栓性卒中家族史､糖尿病､高血压､吸烟､胆固醇异常[特别是高密度脂蛋白（HDL） 低和（或）低密度脂蛋白（LDL）高]及其他因素被证明或疑似缺血性卒中的风险因素，主要由于它们跟动脉粥样硬化的相关｡
既往有卒中或TIA 的患者发生再次卒中的风险更大｡许多心脏情况会导致卒中，包括心房颤动和近期的心肌梗死｡口服避孕药和激素替代疗法会增加卒中风险，某些遗传性和获得性高凝血状态易发卒中｡高血压是最重要的危险因素，一般来说，所有的高血压都应该治疗｡已知的脑血管疾病的存在不是降压达标的禁忌证｡此外，治疗老年收缩期高血压会使患者获益｡将血压降至传统高血压定义以下，能更加明显的降低卒中的风险｡尤其是噻嗪类利尿药和血管紧张素转化酶抑制药类降压药｡
数项试验已经证实他汀类药物能降低卒中危险，甚至对低密度脂蛋白不高或高密度脂蛋白不低的患者也有效｡ 强化降低胆固醇水平（SPARCL）预防卒中的试验证实，能明显降低近期患卒中或TIA 患者的卒中再发风险，规定的阿托伐他汀每日80mg｡初级预防试验，他汀类药物预防效果评价发现患者日常使用此他汀会降低C反应蛋白升高所引起的LDL（<130mg/dl）升高，初次卒中风险减少51%没有增加颅内出血的发生率｡因此，所有既往患缺血性卒中的患者应该考虑使用他汀类药物｡应该禁止所有病人吸烟｡2型糖尿病患者严格控制血糖能降低卒中､心肌梗死和其他死亡风险，但目前没有能够提示降低卒中风险的充分研究证据｡使用他汀类药物和吡格列酮，更积极的血压控制对预防卒中是有效的｡
抗血小板药物
抗血小板药物通过抑制动脉内的血小板聚集物的形成可预防动脉粥样硬化血栓形成事件，包括TIA 和卒中｡血小板聚集物可形成于病变动脉，诱导血栓形成，阻塞动脉或栓塞远端循环｡抗血小板药物包括阿司匹林､氯吡格雷､阿司匹林与缓释双嘧达莫复方制剂最常用于这一目的｡噻氯匹定由于它的不良反应，大部分已经放弃，但也可以用作替代氯吡格雷｡
阿司匹林是研究最广泛的抗血小板药｡阿司匹林会使血小板环氧化酶乙酰化，不可逆地抑制血小板内血栓素A2 的形成，血栓素A2 能够引起血小板聚集和血管收缩｡这种效果是持久性的，持续8天（血小板的通常寿命）｡矛盾的是，阿司匹林也会抑制内皮细胞的前列环素，一种抗血小板聚集和血管舒张的前列腺素，这种效果是短暂的｡ 血液中阿司匹林一旦清除，有核内皮细胞就会产生前列环素｡低剂量阿司匹林每天1次会抑制血小板产生血栓素A2，而不会抑制前列环素的形成｡没有证据证明高剂量的阿司匹林比低剂量阿司匹林更有效，广泛推荐每日阿司匹林50~325mg预防卒中发生｡
噻氯匹定和氯吡格雷能阻止血小板的腺苷二磷酸（ADP）受体，从而防止糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体激活所产生的瀑布反应，即纤维蛋白原结合到血小板，导致血小板聚集｡噻氯匹定比阿司匹林更有效；但是，它的缺点是会引起腹泻､皮疹，少数情况下，还会引起中性粒细胞减少和血栓性血小板减少性紫癜｡氯吡格雷很少引起血栓性血小板减少性紫癜，不会引起中性粒细胞减少｡
氯吡格雷与阿司匹林在缺血性事件的风险（CAPRIE）研究中发现，氯吡格雷对降低卒中风险只是略微比阿司匹林更有效｡MATCH 研究没有发现两者对TIA或卒中二级预防作用差异，却显著增加主要出血的并发症（3% vs 1%）｡CHARISMA 研究中氯吡格雷与阿司匹林联用比阿司匹林单用相比没有好处，故不推荐使用氯吡格雷与阿司匹林联合使用预防卒中｡但是，患者卒中或TIA 后没有立即纳入这些研究，而联合治疗越早获益越大，所以氯吡格雷与阿司匹林联合使用可能对急性期是有效的｡目前正有研究探索这一问题｡
双嘧达莫是一种抗血小板药，抑制各类细胞吸收腺苷酸，包括血管内皮细胞｡ 累积的腺苷是聚集的一种抑制药｡至少一部分通过其对血小板和血管壁磷酸二酯酶的作用｡双嘧达莫还会增强内皮产生的前列环素和一氧化氮的抗聚集作用，抑制血小板的磷酸二酯酶，促进循环中AMP的降解｡ 循环中AMP的升高会抑制血小板聚集｡ 双嘧达莫吸收是不规律的，依据胃内pH，但双嘧达莫缓释片200mg加25mg阿司匹林新配方，口服生物利用度更好｡三个试验研究了这种联合药物｡
欧洲卒中预防研究（ESPS）Ⅱ显示：每日50mg的阿司匹林和双嘧达莫缓释片在预防卒中中的效果，发现联合治疗能明显降低风险｡ESPRIT（欧洲/澳大利亚可逆性缺血性卒中预防研究）证实了ESPS-Ⅱ的结果｡ 在有效预防卒中复发方案（PRoFESS）研究中比较双嘧达莫缓释片联合阿司匹林与氯吡格雷的疗效，结果显示再发风险率（均为9%）或致残程度无明显差异，替米沙坦对这些结果没有任何影响｡这表明，这些抗血小板方案是相似的，同时对卒中患者处方阻断血管紧张素药的默认处方提出了质疑｡双嘧达莫的主要不良反应是头痛｡推荐双嘧达莫缓释片联合阿司匹林治疗卒中患者｡
许多大型临床试验已经清楚地表明，大多数抗血小板药物能降低有动脉粥样硬化危险患者动脉粥样硬化性血管事件的所有风险（即缺血性卒中､心肌梗死和全因血管死亡）｡ 非致死性卒中风险降低25%~30%，所有血管事件降低约25%｡风险降低变化非常大，依赖于个体风险｡卒中风险低的患者也表现相似风险降低，但其风险可能是太低，获益没有意义｡相反，每年血管事件风险10%~15%的患者风险降低7.5%~11%｡
阿司匹林便宜，可以使用低剂量，并且可以推荐给所有的成年人，以预防卒中和心肌梗死发生｡ 然而，它会引起上腹不适､胃溃疡和胃肠道出血，可能是无症状性的或危及生命的｡因此，并不是每个40或50岁的成年人都被建议规律服用阿司匹林，因为动脉粥样硬化卒中风险很低，被阿司匹林的不良反应抵消｡反之，每一位既往有动脉粥样硬化性卒中或TIA且无禁忌证的患者应该规律服用抗血小板药，因为再次卒中年风险率是8%~10%；另一小部分患者可能出现心肌梗死或血管性死亡，显然，获益的可能性远远大于治疗的风险｡
抗血小板药和剂量的选择必须平衡卒中的风险，预期获益，以及治疗的风险和费用｡ 然而，没有明确的数据，观点各不相同｡许多权威人士认为低剂量（每日30~75mg）和高剂量（每日650~1300mg）的阿司匹林是等效的｡有人主张低剂量使用避免产生不良反应，以避免不利影响，但是还有人主张使用高剂量，以争取最大获益｡ 北美大多数医生推荐每日81~325mg，而大多数欧洲人推荐每日50~100mg｡氯吡格雷或双嘧达莫缓释片加阿司匹林逐渐被推荐为二级预防的一线药物｡ 同样地，阿司匹林､氯吡格雷或双嘧达莫加阿司匹林的选择要平衡这一事实，后者比阿司匹林更有效但成本高，这很可能影响患者的长期依从性｡ 因为数据缺乏，使用抗血小板聚集的研究采用阿司匹林是有争议的｡
抗凝血治疗和栓塞性卒中
多项研究显示，慢性非瓣膜（非风湿性）性房颤患者抗凝血（INR 值为2~3）治疗预防脑卒中，且是安全的｡对于一级预防和既往有卒中或TIA的患者，使用维生素K 拮抗药抗凝血能减少卒中风险67%，远远超过每年1%~3%的出血风险｡最近一项随机试验比较了新型口服凝血酶抑制药达比加群与维生素K拮抗药在非瓣膜性房颤患者中预防卒中或全身性栓塞的作用｡表明两种剂量的达比加群：每日110mg和每日150mg｡
达比加群的两种剂量对预防二次卒中和全身栓塞的作用不劣于维生素K 拮抗药，较高剂量层更优（相对危险度0.66；95%CI，0.53~0.82；P <0.001）和低剂量层的达比加群比维生素K 拮抗药的主要出血率较低｡此药可能携带更方便，因为不需要血液监测滴定药物剂量，口服摄取维生素K 不影响它的疗效｡对于不能口服抗凝血药血的患者，房颤氯吡格雷试验与厄贝沙坦预防血管事件（ACTIVE-A）试验，比较了氯吡格雷联合阿司匹林和单用阿司匹林的疗效｡氯吡格雷联合阿司匹林比单独阿司匹林在预防血管事件中更有效，主要是卒中更有效的，但会增加主要出血风险（相对危险度1.57，P <0.001）｡
一级预防使用抗凝血治疗取决于风险因素（表27-3）｡不论是否有其他危险因素，如果既往有TIA或卒中病史则不能使用抗凝血药｡在隐源性卒中患者，这种风险因素很重要，很多临床医生会进行扩展动态心电监测，以监测到间歇性房颤｡ 因为间歇性心房颤动的发现，会将治疗转向长期口服抗凝药｡
由于未经治疗的风湿性心脏病伴房颤的患者每年卒中风险很高，目前尚无卒中一级预防的双盲研究｡这些患者应期接受长期抗凝治疗｡抗凝治疗也能减少急性心肌梗死的脑栓塞风险｡当出现前Q 波心肌梗死､严重的左心功能不全､充血性心力衰竭､附壁血栓或心房颤动时，大多数临床医生推荐3个月的抗凝治疗｡如果心房颤动持续存在，则推荐长期使用维生素K拮抗药｡
抗凝治疗和非心源性卒中
无论颅内或颅外脑血管病变，不推荐长期使用维生素K 拮抗药预防动脉粥样硬化性卒中｡在华法林G阿司匹林再发卒中研究（WARSS）中发现，华法林（INR为1.4~2.8）在卒中二级预防中并未明显优于阿司匹林（325mg），且华法林组出血率轻度增高｡最近一项欧洲研究实了这一研究｡WASID研究证明，华法林在症状性颅内动脉粥样硬化性患者的治疗中，并未明显优于阿司匹林，且出血风险增加｡
颈动脉粥样硬化
可以通过手术切除颈动脉粥样硬化斑块（动脉内膜切除术），或血管内支架置入术，带或不带球囊血管成形缓解血管狭窄｡颈动脉疾病目前尚无抗凝与抗血小板治疗的对比研究｡
手术治疗
北美症状性颈动脉内膜切除术试验（NASCET）和欧洲颈动脉手术试验（ECST）研究了症状性颈动脉狭窄的问题｡ 对狭窄率≥70%的患者，手术治疗明显获益｡在NASCET 研究中，药物治疗组患者，2年同侧发生卒中的平均累积风险为26%，而药物联合颈动脉内膜剥脱组为9%｡ 手术组绝对风险减少17%，相对风险降低65%，支持手术治疗（表27-4）｡NASCET研究也表明，颈动脉狭窄率50%~70%的患者，手术治疗会使患者获益，但是获益不很明显｡ECST 发现，手术治疗对狭窄率<30%的患者有害无益｡
患者的卒中风险和手术可能的获益与视网膜或大脑半球症状､动脉狭窄的程度､内科状况（值得注意，NASCET 和ECST 排除了“高风险”的患者，如存在明显心､肺､肾疾病等）､机构的手术发病率和死亡率､手术距症状出现的时间等一系列因素｡总之，近期出现症状性大脑半球缺血､颈内动脉高度狭窄，围术期发病率和死亡率≤6%的医疗机构应常规进行颈动脉内膜剥脱术｡如果任意一名外科医生围术期卒中率>6%，则行颈动脉内膜切除术慎重｡
无症状颈动脉粥样硬化研究（ACAS）和无症状颈动脉外科试验（ACST）结果明确了无症状颈动脉疾病手术治疗适应证｡ACAS研究显示手术组患者手术同侧5年卒中风险为5.1%（包含任何围术期卒中或死亡），药物组为11%｡这表明相对风险减少53%，手术同侧5年卒中的绝对风险降低5.9%，每年1.2%（表27-4）｡手术组近一半的卒中是由术前造影所致｡
在ACAS和ACST研究中，女性在围术期并发症的发生率较高，可能会抵消降低5年卒中风险的获益｡随访时间延长，女性获益会逐渐出现｡目前，对无症状颈动脉狭窄的女性患者是否行颈动脉内膜剥脱术仍然存在争议｡总之，无症状性颈动脉狭窄每年卒中风险是2%，而症状性颈动脉狭窄患者每年的卒中风险为13%｡ 是否对无症状性颈动脉狭窄患者推荐颈动脉重建治疗，存在一定争议｡减少动脉粥样硬化危险因素的药物治疗，包括降低胆固醇的药物､抗血小板药物，通常推荐给无症状颈动脉狭窄患者｡如果患者合并房颤，一定要告知患者关于TIA知识，以便一旦出现症状能够修改治疗｡
血管内治疗球囊扩张术和支架置入术
用于增加狭窄颈动脉的血流，以维持正常功能｡ 这种手术不仅可以治疗颈动脉分叉处狭窄，而且能够治疗颅底近段和颅内段的颈动脉｡低｡在2010年，两项随机试验，比较了支架置入术和动脉内膜切除术在低风险患者中的治疗效果｡提示这两种方法的风险几乎相等｡除非两组试验有更多的数据支持，选择支架还是动脉内膜切除术仍然存在争议，即使是有经验的医师进行操作，也会面临同样的风险｡
旁路移植手术
颅外到颅内（EC-IC）搭桥手术已被证明，对无法进行的传统的颈动脉内膜切除术的动脉粥样硬化性狭窄患者是无效的｡
目前还不清楚EC-IC搭桥或其他颅外血管手术供血到软脑膜血管手术的方法是否对此类患者有效｡
静脉窦血栓形成
静脉窦血栓形成伴随静脉梗死患者，无论是否有颅内出血有少量证据支持短期内使用抗凝药｡
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